大連新聞傳媒集團記者楊璐
日前，市政府網(wǎng)站發(fā)布《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》（以下簡稱《方案》）。記者從中獲悉，我市職工醫(yī)保個人賬戶改革和門診共濟保障制度同步于2022年下半年適時啟動實施。
建立完善普通門診統(tǒng)籌機制
將我市職工醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇變更為門診慢特病待遇，保留部分治療周期長、費用負擔重的門診慢特病待遇，并按照全省統(tǒng)一部署逐步規(guī)范。將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診費用歸并入普通門診保障范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，逐步提高普通門診統(tǒng)籌保障水平，實現(xiàn)門診醫(yī)療費用由病種保障向費用保障過渡。做好普通門診統(tǒng)籌待遇與其他門診保障待遇和住院保障待遇的歸并與銜接。
科學設定普通門診待遇標準
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內支付比例不低于50%，待遇支付可適當向退休人員傾斜。對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構設置差異化的支付比例，適當向基層醫(yī)療機構以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構傾斜。按照強化共濟、合理分擔的原則，科學設定起付標準和最高支付限額。起付標準和最高支付限額按年度設定并結合基金情況，適時調整。起付標準原則上不低于300元，最高支付限額原則上不低于8000元。
穩(wěn)妥過渡原門診規(guī)定病種待遇
《方案》制定的普通門診統(tǒng)籌制度實施后，職工醫(yī)保原門診規(guī)定病種（保留的門診慢特病病種除外，下同）不再檢診認定新增患者，已認定的患者在原門診規(guī)定病種醫(yī)�；鹉甓茸罡咧Ц断揞~內可繼續(xù)按原政策規(guī)定的定點范圍和報銷比例享受待遇至2022年底。在此期間，已認定患者的原門診規(guī)定病種待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇的年度起付標準分別計算，普通門診統(tǒng)籌醫(yī)�；鹉甓茸罡咧Ц断揞~扣除原門診規(guī)定病種醫(yī)�；鸬闹Ц额~度。2023年1月1日，原門診規(guī)定病種政策終止實施。
規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務
我市行政區(qū)域內符合規(guī)定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構可自愿申請成為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，逐步將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構及零售藥店納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍。強化普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，明確準入和退出條件，實施動態(tài)調整。普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構向參保人員提供的藥品、醫(yī)用耗材和診療服務的價格，執(zhí)行統(tǒng)一的最高限價及其他醫(yī)保有關政策。探索對醫(yī)�；鹬Ц兜乃幤愤M行價格監(jiān)測管理和信息披露，正面引導市場價格秩序。
改進個人賬戶計入辦法
完善門診保障機制與改進個人賬戶制度同步推進。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。用人單位在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入；靈活就業(yè)人員繳費期間不建立個人賬戶，其繳納的醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。按照國務院、省政府要求，享受退休醫(yī)療保險待遇的人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右定額劃入，即固定為每月80元。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。
規(guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
嚴肅查處過度診療等違法違規(guī)問題
根據(jù)《方案》，建立健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理體系，引導醫(yī)療資源合理利用。嚴格執(zhí)行醫(yī)�；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫(yī)�；鸢踩揽貦C制，強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題。建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機制，加強對門診統(tǒng)籌待遇使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務。按照國家統(tǒng)一部署加快推進醫(yī)療保障信息平臺建設，穩(wěn)步推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。通過協(xié)調推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構診療和轉診等行為。
健全與門診共濟保障相適應的付費機制
對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費、點數(shù)法付費及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費等方式；對基層醫(yī)療服務，探索結合落實家庭醫(yī)生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；按照國家有關規(guī)定，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強門診費用數(shù)據(jù)采集和分析應用，為完善門診付費機制
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