2月13日

大連市醫(yī)保局發(fā)布

大連市門診共濟保障機制改革政策問答

具體內(nèi)容如下

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01

醫(yī)療保險個人賬戶

為什么要實行改革？

為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，國務院、遼寧省政府相繼出臺政策，要求各地推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉(zhuǎn)變，改進個人賬戶計入辦法，提高門診統(tǒng)籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的年老體弱群體的門診醫(yī)療費用負擔。主要原因如下：

●門診醫(yī)療費用增長顯著。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費用自然也越來越高，個人賬戶對門診醫(yī)療費的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，年老、體弱人群的個人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費用需全額現(xiàn)金負擔，個人負擔沉重。

●門診統(tǒng)籌報銷待遇不高。大連市職工醫(yī)保原來普通門診保障一個季度最多只能報銷180元，全年累計最多報銷720元，而且只限于在基層醫(yī)療機構(gòu)報銷。參保人員在二級、三級醫(yī)院門診醫(yī)療費用都依靠于個人賬戶資金和現(xiàn)金，一部分慢性病、長期用藥的患者門診醫(yī)藥費負擔比較重。因此，迫切需要建立門診共濟保障制度。

●個人賬戶沒有互助共濟功能。個人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，而真正多病、重病的，個人賬戶資金又遠不夠用，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟作用，個人賬戶共濟性不夠、減輕患者負擔效果不明顯等問題凸顯。

02

個人賬戶改革

從國家到省市如何逐步推行？

為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診看病報銷問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，黨中央、國務院在2020年和2021年就個人賬戶改革先后作出了決策部署�！吨泄仓醒� 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）明確“改進個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。

遼寧省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《關于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦〔2021〕39號），要求省內(nèi)各地市應于2022年底前完成門診共濟保障機制改革。

按照國家、省統(tǒng)一部署，我市于2023年1月1日啟動實施此項改革，改革后增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟保障，提升參保人員門診待遇。

03

大連市職工基本醫(yī)療保險退休人員

個人賬戶劃入標準是如何確定的？

遼寧省人民政府辦公廳《關于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦〔2021〕39號）規(guī)定“享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%”。大連市職工醫(yī)保個人賬戶的劃入標準嚴格按照遼寧省的規(guī)定標準執(zhí)行。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%定額劃入，即每月80元。目前，大連市每月80元是全省最高標準。

04

職工醫(yī)保個人賬戶改革

與門診保障機制的關系？

這次改革是轉(zhuǎn)變門診保障機制，通過改革減少劃入個人賬戶的資金，增加統(tǒng)籌基金收入。門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟保障，由統(tǒng)籌基金報銷部分費用，更好地體現(xiàn)社會保險的共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

疾病是我們每個人在一生中都可能會面臨的風險，而且疾病發(fā)生的時間與輕重也不會由個人的主觀意志能決定的，這種不確定的風險帶來的醫(yī)療費用負擔需要通過社會化的互助共濟機制來化解。改革后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，切實減輕參保人員的醫(yī)療負擔。

05

調(diào)整個人賬戶，籌集的錢干什么用？

調(diào)整在職和退休人員的個人賬戶劃撥金額的主要目標是為全體參保人員建立高水平的門診報銷待遇，減輕患病的需要門診治療的參保人員經(jīng)濟負擔。改革前，我市職工醫(yī)保門診報銷待遇比較低：只能在一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行門診費用報銷，報銷比例為50%，而且每季度最高報銷180元，一年最多720元。改革后，一是享受門診報銷待遇的就醫(yī)機構(gòu)范圍擴大了，到基層和一、二、三級醫(yī)院都可以進行門診報銷。二是報銷比例提高了，在基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為在職職工70%，退休職工75%，簽約家庭醫(yī)生升級服務包的分別再提高10個百分點。三是年度最高報銷限額大幅增加，每個參保人員一個年度內(nèi)最多可以報銷1.2萬元。具體待遇標準如下：

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷待遇對比表

06

職工門診統(tǒng)籌制度的報銷范圍？

參保人員因病在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費用均可按政策享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。如胃腸鏡等治療項目，CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項目，或因高血壓、糖尿病、發(fā)燒、感冒、胃痛等在門診就醫(yī)時醫(yī)師所開具的醫(yī)保藥品都屬于報銷范圍。

07

我市職工醫(yī)保門診待遇是如何計算的？

計算方法：門診報銷金額=（醫(yī)療費用總額-自費-乙類先行自付-起付標準）×報銷比例。

例：某退休人員年度內(nèi)首次門診就醫(yī)在簽訂家庭醫(yī)生升級服務包的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，發(fā)生醫(yī)療費用總計800元，其中乙類自付100元，年度內(nèi)起付標準300元，本次未使用自費項目。即門診報銷金額=（800-100-300）×85%=340元，所以在醫(yī)院劃卡結(jié)算時需自付800-340=460元，如這位退休人員該年度內(nèi)再次在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用還是800元，其中乙類自付100元，無自費項目，起付標準300元無需再支付，此次可報銷金額=（800-100）×85%=595元，個人只需自付205元。在改革之前，該筆費用完全由個人支付，因此個人賬戶改革后門診待遇比改革前提高了。

08

在異地醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)

如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

●辦理異地安置備案的職工醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)可按本市待遇標準享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

●異地臨時外出就醫(yī)的參保人員,在就醫(yī)地暫不享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

09

原來的門診慢病待遇取消了嗎？

沒有取消，而是歸并入新的普通門診統(tǒng)籌待遇中。改革前，我市職工醫(yī)保規(guī)定了30種慢病病種以及對應病種的檢診標準。只有患有這30種慢病，而且病情嚴重到一定程度，通過檢診認定的患者才可以享受到門診報銷待遇：年度起付標準300元，超過300元以上的門診費用開始報銷，報銷比例為85%，年度最高限額根據(jù)不同疾病分別設置，多數(shù)病種的年度報銷限額為1800元或3000元。改革后，原慢病待遇由新的普通門診統(tǒng)籌待遇替代。新舊待遇基本實現(xiàn)醫(yī)保權益的置換：

●報銷范圍擴大了。原慢病待遇只可以報銷治療所患病種的相關門診醫(yī)療費用，新的普通門診統(tǒng)籌待遇不限制病種，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的門診醫(yī)療費都納入報銷范圍。

●年度起付標準和報銷比例基本持平。慢病患者一般病情穩(wěn)定，治療和用藥明確，患者可以選擇在一級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)購藥治療。退休人員在一級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)的年度起付標準為300元，報銷比例為85%（簽約家庭醫(yī)生），基本與原慢病待遇保持一致。

●年度報銷限額可以覆蓋。原慢病待遇年度報銷限額多數(shù)為1800元或3000元，只有一種病種（白血�。┑哪甓认揞~最高為5000元。新的普通門診統(tǒng)籌待遇年度報銷限額12000元，遠高于原來的慢病待遇，可以實現(xiàn)待遇的覆蓋和替代。

10

為什么在藥店

不能直接享受門診統(tǒng)籌報銷？

改革前，原慢病患者可以到定點零售藥店購藥，享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。而本次改革要求參保人員到零售藥店購藥必須持處方才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷待遇，很多參保人員對此很不理解。

●憑處方在藥店購藥才能報銷。國家醫(yī)保局1號令要求，凡是醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的藥品必須出具醫(yī)生處方。之前參保人員未持處方到藥店購藥醫(yī)保統(tǒng)籌報銷是不規(guī)范的，即使沒有這次門診共濟改革，這種不規(guī)范行為也需要更正。

●在藥房仍可用醫(yī)保個人賬戶購藥。參保人員可以使用醫(yī)保個人賬戶在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

11

社區(qū)藥品價格會不會虛高？

門診統(tǒng)籌政策實施之前，我們對各類醫(yī)保定點單位的藥品銷售價格進行了專門調(diào)研，個別社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥價高于藥房的價格，藥房的價格高于公立醫(yī)療機構(gòu)的價格。

為保障參保人利益，2023年1月1日起，醫(yī)保部門通過醫(yī)保服務協(xié)議約定，無論公立還是非公立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格都不得高于同級同類公立醫(yī)療機構(gòu)的價格。

目前在省平臺掛網(wǎng)的同一種藥品，公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心和非公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心的價格是一樣的。比如常用降壓藥拜新同，改革前，在我市某非公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心的價格為35元/盒，改革后，在該中心的價格降至24.47元/盒，與同級公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)價格一致。

12

個人賬戶如何實現(xiàn)家庭成員共用？

從2023年1月1日起，大連市職工醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟，也就是個人賬戶可共用于參保人員本人及其配偶、父母、子女。

參保人需關注并實名認證“大連市醫(yī)保局”微信公眾號后，點擊下方“服務大廳”，再點擊“我要辦”中的“共濟賬戶”，按提示操作進行家庭共濟成員添加，添加成功后即可實現(xiàn)家庭共濟功能。完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時使用其個人賬戶余額。家庭成員共濟關系確定后將長期有效，如需要解除共濟家庭成員關系，則由需要解除人通過公眾號操作即可解除。

新聞大連（微信號：dltv8811）編輯制作

資料：大連市醫(yī)保局

編輯：沐沐

美編：海健

校對：華錚

主編：呂彬

監(jiān)制：穆軍 宋偉