脈壓受哪些因素影響
測量血壓可以得到3個參數(shù)：收縮壓（即平時說的高壓）、舒張壓（即平時說的低壓）、脈壓（也可稱為脈壓差）。這3個參數(shù)分別有不同的意義�！ �
我們的心臟一直在不停息地收縮和舒張，舒張時左心室里面灌滿了新鮮血液，收縮時便把血液排到動脈血管內(nèi)并流向全身，向各組織器官輸送氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)。心臟收縮的時候，會在瞬間將大量血液排向大動脈，形成一個較高的壓力，這個壓力就是收縮壓�！ �
心臟收縮時，血液向前流動會使動脈血管擴張，從而儲存起來很多能量。心臟舒張時，不再向血管內(nèi)排放血液，儲存的能量會讓血管彈性回縮，繼續(xù)推動血液向前流動，血管內(nèi)仍然保持一定壓力。這個壓力就是舒張壓。
收縮壓和舒張壓的差值就是脈壓。例如，一個人的血壓為120/80毫米汞柱，那么脈壓就是40毫米汞柱；如果一個人的血壓是170/70毫米汞柱，他的脈壓就是100毫米汞柱。一般情況下，健康的中青年人群，脈壓為30~50毫米汞柱。
收縮壓和舒張壓的高低受到動脈血管彈性的影響。如果動脈彈性很差，緩沖功能明顯下降，就會出現(xiàn)收縮期壓力很高、舒張期壓力很低，導(dǎo)致脈壓很大。這就是單純收縮期高血壓。這種情況主要見于老年人，因為年齡越大，血管彈性越差。反之，如果收縮壓不高而舒張壓增高，脈壓就會較小，這就是單純舒張期高血壓，主要見于50歲以下人群�！ �
脈壓大比低壓高更危險
收縮壓增高、舒張壓增高、脈壓增大，這三種情況誰的危害更大？從危害性而言，應(yīng)該是收縮壓＞脈壓＞舒張壓。這就是說，收縮壓增高的危害最大，其次是脈壓增大，最后才是舒張壓升高。例如：一個人血壓是170/110毫米汞柱，另一個人是170/70毫米汞柱，誰的危險更高？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為170/70毫米汞柱的危害比170/110毫米汞柱的危害更大，因為前者脈壓更大�！ �
老年人特別是老年高血壓患者，常常表現(xiàn)為脈壓增大，即收縮壓明顯增高，而舒張壓正常甚至降低。
導(dǎo)致脈壓增大的原因很多，最常見的原因是動脈硬化。動脈血管彈性變差，心臟排血時所起到的緩沖能力下降，使得血壓波動增大。老年人的一些常見疾病如主動脈瓣關(guān)閉不全也會進(jìn)一步加大脈壓。對于脈壓過大的老年高血壓患者，進(jìn)行降壓治療時有一定特殊性�！ �
以我國人群為基礎(chǔ)的SystChina研究、STONE研究以及CNIT研究等均證實，應(yīng)用地平類降壓藥不僅可以有效控制血壓，還有助于降低高血壓相關(guān)的心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。國外針對高齡老年高血壓患者進(jìn)行的HYVET研究則表明，普利類降壓藥與利尿劑具有良好的降壓效果與靶器官保護(hù)作用�！ �
基于現(xiàn)有研究證據(jù)，國內(nèi)外指南一般推薦老年高血壓患者首選地平類藥物與利尿劑治療，必要時可聯(lián)合應(yīng)用普利類藥物或沙坦類降壓藥。單藥治療控制血壓不滿意時，可以聯(lián)合應(yīng)用地平類藥物與普利類（或沙坦類）藥物、地平類藥物與利尿劑、普利類（或沙坦類）藥物與利尿劑。兩種藥物聯(lián)合治療仍不能控制血壓者，可聯(lián)合應(yīng)用地平類藥物、普利類（或沙坦類）藥物與利尿劑�！ �
脈壓小也需要積極干預(yù)
臨床上也有一部分患者表現(xiàn)為脈壓過小，原因主要有以下三種：
一是動脈彈性很好。血管彈性越好，心臟收縮期血管內(nèi)所儲存的能量就越多，舒張期血管內(nèi)的壓力就越高�！ �
二是外周血管阻力增大，使得心臟收縮期血液向全身傳輸更少，到了舒張期，血管內(nèi)仍然存在較多血液，所以舒張壓就會增高。
三是心率快。精神緊張、飲酒、喝濃茶/咖啡、睡眠不足等都會導(dǎo)致心率增快，心率越快，每兩次心跳之間間隔的時間越短，舒張壓就會越高。心率快的人容易出現(xiàn)舒張壓增高，心率慢的人更容易發(fā)生單純收縮期高血壓。
由此可見，脈壓小主要是由于舒張壓增高所致。治療以生活方式干預(yù)為主。通過節(jié)食、運動來降低體重。很多肥胖患者成功減重后，舒張壓也降至正常，脈壓自然也隨之恢復(fù)正常。少喝酒，不喝濃茶/咖啡，充足睡眠，生活規(guī)律等措施，對于控制舒張壓增高效果很好。如果應(yīng)用上述措施血壓仍不能得到滿意控制，就需要進(jìn)行藥物治療�！ �
脈壓差過小的高血壓患者主要見于中青年人。此類患者宜首選普利類藥物或沙坦類藥物治療，單藥治療效果不佳時也可聯(lián)合應(yīng)用地平類藥物與利尿劑。如果高血壓患者伴有心率增快（靜息心率超過80次/分），可以應(yīng)用β受體阻滯劑治療。合并冠心病、心衰等并發(fā)癥的患者，也可首選β受體阻滯劑。
降壓要掌握好平衡
目前還沒有哪種藥物只降低高壓，或者只降低低壓，進(jìn)而調(diào)節(jié)脈壓。上述各類降壓藥物有一個共同特點——血壓水平越高，降壓幅度就越大。對于脈壓差過大的單純收縮期高血壓患者，應(yīng)用降壓藥物治療后，收縮壓下降的幅度明顯大于舒張壓下降幅度，其最終的凈效應(yīng)是脈壓差縮小。
患者進(jìn)行藥物治療時，既要控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度下降（一般不宜低于60毫米汞柱）。治療過程中需要密切觀察，在收縮壓和舒張壓之間掌握好平衡。對于脈壓差過小的、以舒張壓升高為主的患者，按照前述原則應(yīng)用降壓藥物治療后，脈壓差不會進(jìn)一步縮小，很多患者反而會有增大的趨勢。
文：河北省人民醫(yī)院老年心血管內(nèi)科教授 郭藝芳
編輯：楊真宇 王建影
校對：馬楊
審核：徐秉楠 閆龑
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