近日，國家衛(wèi)健委和國家疾控局發(fā)布《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2023年版）》（以下簡稱《規(guī)范》），為進一步做好狂犬病暴露預防處置工作提供了最新的依據(jù)。
這是截至目前我國有關(guān)狂犬病暴露處置最新、效力最高的文件。上個版本的《規(guī)范》，發(fā)布于2009年。這期間中國疾病預防控制中心曾于2016年發(fā)布《狂犬病預防控制技術(shù)指南(2016版)》（以下簡稱《指南》）。目前，全國多數(shù)犬傷處置門診都按此操作。
今天我們來看看，狂犬病疫苗，到底怎么打？最新的“規(guī)范”，“新”在哪里？
1
哪些情況，要打狂犬病疫苗？
根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級：
I級暴露接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為；
Ⅱ級暴露裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷；
Ⅲ級暴露單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠。
與2009版的《規(guī)范相比》更新以下內(nèi)容：
（1）Ⅲ級暴露定義增加“直接接觸蝙蝠”
（2）Ⅰ級暴露處置增加“清洗暴露部位”
2
對暴露后的傷口怎么處理？
重要！
新版規(guī)范進一步細化傷口閉合要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在綜合考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔等因素的基礎(chǔ)上對傷口進行區(qū)別處理。
與2009版相比：傷口清創(chuàng)及消毒處理步驟刪除肥皂水、碘伏濃度，規(guī)范術(shù)語“專業(yè)沖洗劑”、“專業(yè)沖洗設(shè)備”，以“其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑(如季按鹽類消毒劑等)”代替“75%酒精”，“抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白”以“被動免疫制劑”統(tǒng)稱。
對暴露后的傷口處理，十分十分十分重要！一起來劃重點：
簡單來說：先沖洗，再消毒（越早越好！）：
❀ 沖洗：
1.用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動清水，交替、徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘；
2.然后用生理鹽水將傷口洗凈；
3.最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑；
較深傷口沖洗時，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進行灌注沖洗，做到全面徹底。
❀ 消毒：沖洗后，用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口；（如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)）
❀預防其他感染：根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。
尤其注意結(jié)合傷口性質(zhì)與既往免疫史等綜合判斷是否使用破傷風疫苗及其被動免疫制劑。
3
首次暴露后
狂犬病疫苗的免疫程序有哪些？
優(yōu)化首次暴露后的疫苗接種程序。在原5針暴露后免疫程序的基礎(chǔ)上，新增已批準使用并有相應(yīng)疫苗產(chǎn)品的“2-1-1”免疫程序：
與之前相比，未變化的部分為：
某一針推遲了，后續(xù)每一針也要相應(yīng)順延，以保證時間間隔。無需重新開始接種。
狂犬病疫苗和其他疫苗不沖突。接種之前、之中和之后，都可以正常接種其他疫苗（新冠疫苗除外）。
首次提及或有變化的部分為：
已注射狂犬病人免疫球蛋白者，需推遲接種其他減毒活疫苗。
明確了注射部位——2歲及以上者，在上臂三角肌肌內(nèi)注射；2歲以下嬰幼兒，在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。
注：在疫苗接種過程中，應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換。
接種狂犬病疫苗后，少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無需特殊處理。如發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應(yīng)時，重新評估暴露風險并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按照替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。
4
再次暴露后，疫苗怎么打？
【重大更新】
傷口處置：任何一次暴露，都要首先、及時、徹底地進行傷口處置。
疫苗接種：
1.再次受傷發(fā)生在免疫接種過程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；
2.全程接種后3個月內(nèi)再次受傷，一般不需加強接種；
3.全程接種后3個月及以上再次受傷，應(yīng)于第0、3天各打1劑狂犬病疫苗，共2劑。
按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無需使用被動免疫制劑。
5
狂犬病被動免疫制劑
【有更新】
優(yōu)化被動免疫制劑的使用。
當嚴重受傷（達到III級，或嚴重免疫功能低下者達到II級），除了打狂犬病疫苗，還要打“狂犬病被動免疫制劑”。
被動免疫制劑使用增加“單克隆抗體按照批準的劑量使用”
被動免疫制劑應(yīng)用中增加抗狂犬病單克隆抗體的使用規(guī)定，并針對一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位細化被動免疫制劑使用要求。
被動免疫制劑使用增加“手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進行浸潤注射,以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征�！�
刪去“暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方�。�，狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群�！�
6
關(guān)于破傷風的預防
【增加】
被高危動物嚴重咬傷、抓傷，還要考慮感染破傷風的風險。
最新《規(guī)范》中明確提出：
按“非新生兒”破傷風診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定進行操作。具體可以看這篇。
如需同時注射狂犬病疫苗和破傷風疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角��；如在同側(cè)三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。
7
如何合理設(shè)置并管理
狂犬病預防處置門診？
新版《規(guī)范》優(yōu)化狂犬病預防處置門診管理。
狂犬病預防處置門診原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗，以便出現(xiàn)特殊情況時，可及時進行疫苗替換。對于需開展破傷風預防處置的狂犬病預防處置門診，應(yīng)配備破傷風疫苗及其被動免疫制劑。
一是合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)。具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備，以及狂犬病疫苗及其被動免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等。
二是建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報告、疑似預防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報告等制度。
三是加強人員培訓。從事狂犬病暴露預防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。
8
其他更新
優(yōu)化狂犬病高暴露風險者范圍。增加動物收容機構(gòu)工作人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等為高暴露風險者。
抗體檢測：全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進行抗體檢測；
其他變化為規(guī)范術(shù)語變化，如“計劃免疫”改為“免疫規(guī)劃”，“衛(wèi)生行政部門”改為“衛(wèi)生健康部門”等。此外，部分內(nèi)容描述語言有所調(diào)整，使整體更通順。
部分國家已經(jīng)消除了人狂犬病或者犬狂犬病。希望我國也能早日實現(xiàn)“2030年消除狂犬病”的目標，每個人都能遠離狂犬病的困擾！
參考資料：
1.狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2023年版）. 國家衛(wèi)健委，國家疾控局
2.狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）. 國家衛(wèi)計委
3.狂犬病預防控制技術(shù)指南（2016 版）.中國疾病預防控制中心
4.狂犬病暴露預防處置專家共識[J]. 中華預防醫(yī)學雜志,2019,07:668-679.
5.WHO Position Paper-Rabies Vaccines. April 2018
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參考來源：疫苗圈、國家疾控局《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2023年版）》解讀問答
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