近日，李女士來到內(nèi)分泌科門診就診時，拿出自己的胰島素筆對護(hù)士說：“護(hù)士，我的胰島素筆壞了，注射胰島素后發(fā)現(xiàn)注射的部位有漏液，要更換胰島素筆了�！�
專科護(hù)士仔細(xì)檢查胰島素筆，沒有發(fā)現(xiàn)問題。然后檢查李女士的腹部注射部位，看見有輕微凸出的地方，觸診有增厚的“橡皮樣”病變。
經(jīng)過問詢，發(fā)現(xiàn)李女士沒有規(guī)范注射胰島素，護(hù)士找到了針頭漏液的原因：皮下脂肪增生。
為何會發(fā)生皮下脂肪增生
正常的部位捏起皮膚較薄，而發(fā)生皮下脂肪增生的部位則出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬或呈疤痕樣改變。
皮下脂肪增生是局部高濃度胰島素導(dǎo)致脂肪增生及生長加速的結(jié)果。沒有正確地輪換注射部位是皮下脂肪增生發(fā)生的獨(dú)立危險因素。
2型糖尿病患者的皮下脂肪增生發(fā)生率在38%～59%，1型糖尿病患者的脂肪增生發(fā)生率為40.5%～69.8%，脂肪增生的現(xiàn)狀不容樂觀。
李女士需每天注射4次胰島素，習(xí)慣注射腹部，且大多位于下腹部固定的地方，每天多次小范圍部位內(nèi)過于頻繁注射胰島素，從而導(dǎo)致皮下脂肪增生 。
脂肪增生的危害
脂肪增生可能引起血糖波動、低血糖事件，給糖尿病管理造成不利影響。如果患者沒有注意到且不懂得識別已出現(xiàn)脂肪增生的部位，而且在脂肪增生處注射，疼痛感較輕，常常在增生部位注射，將會進(jìn)一步加重脂肪增生，導(dǎo)致胰島素吸收減慢或不穩(wěn)定，注射時阻力也會增大，有胰島素漏液的現(xiàn)象發(fā)生，造成血糖控制不良。
為達(dá)到更好地控制血糖，患者往往會增加胰島素劑量，結(jié)果會導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。如加大注射胰島素的劑量到正常的皮下組織，胰島素吸收良好，還會增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險。
如何預(yù)防脂肪增生
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一個月內(nèi)避免在同一注射點(diǎn)注射胰島素
明確建議從上次的注射點(diǎn)距離進(jìn)行下一次注射點(diǎn)間隔至少1厘米，約一手指的寬度，在一個月內(nèi)不重復(fù)使用同一注射點(diǎn)注射，避免重復(fù)損傷組織。
李女士腹部皮下脂肪增生
在首次胰島素治療時，患者或家屬應(yīng)掌握有效的部位間和部位內(nèi)輪換方案。
部位間輪換是不同注射部位輪換，可選擇以下部位：腹部恥骨聯(lián)合以上約1 厘米，最低肋緣以下約1 厘米，臍周2.5厘米以外的雙側(cè)腹部；上臂外側(cè)中1/3處；大腿前外側(cè)上1/3處；臀部外上側(cè)的輪換。
部位內(nèi)輪換是同一注射部位內(nèi)的輪換，如腹部以臍部為中心，把腹部分為4個區(qū)域，用患者的手掌并攏手指定位法，放射狀方式利用每個手指定位方向向外輪換注射，此方法方便，易于實(shí)施。
注射部位輪換是為了更好地發(fā)揮藥物的治療作用，預(yù)防皮下脂肪增生或萎縮。
圖來自中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)胰島素皮下注射
勿重復(fù)使用針頭。重復(fù)使用針頭的次數(shù)越多，發(fā)生脂肪增生的概率越高。
從高倍電子顯微鏡下拍攝的照片顯示，未使用過的新針頭，針頭表面非常光滑，沒有任何毛刺和倒鉤；重復(fù)使用后的針頭上不但有許多毛刺，而且針頭已嚴(yán)重變形彎曲。用這種變形的針頭繼續(xù)注射，很容易發(fā)生注射部位感染和皮下組織增生。
有些脂肪增生不易被肉眼觀察到，因此，檢查時不僅需要視診，而且需要觸診。患者或家屬在注射前檢查注射部位，檢查是否有皮下脂肪增生或萎縮、出血、淤血、感染、水腫、皮疹等，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)告知主診醫(yī)生，并停止在該部位進(jìn)行注射，直至上述現(xiàn)象消失。
脂肪增生組織需要數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)至正常，由脂肪增生部位更換至正常皮下組織進(jìn)行注射時，需要減少胰島素的劑量，實(shí)際減少的劑量因人而異，建議減量時需多次在不同時間段測定血糖水平，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。
關(guān)注胰島素給藥的安全性
劉女士到糖尿病護(hù)理門診就診，說有時候胰島素筆無胰島素推出。
專科護(hù)士檢查胰島素筆的過程中了解到，劉女士20天前有頭暈不適的癥狀，血壓正常。檢查結(jié)果顯示，胰島素筆沒有發(fā)現(xiàn)問題。
為找出原因，護(hù)士讓劉女士示范操作胰島素注射的過程，發(fā)現(xiàn)未安裝針頭前，劉女士沒有先確認(rèn)活塞桿與橡皮活塞已接觸好（進(jìn)行這一步驟的目的是為了預(yù)防注射不到胰島素，成空針）。
每位注射胰島素的患者都有遇到胰島素筆芯使用到剩余量的時候，當(dāng)問到不夠胰島素注射時（特充筆除外）怎么辦，劉女士錯誤地按照總量減顯示窗顯示的劑量追加注射，注射量變多，從而出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。正確的方法是按顯示窗顯示的數(shù)字劑量注射，避免了錯誤的注射技術(shù)引起低血糖的問題。
除以上技術(shù)要求外，規(guī)范的胰島素注射技術(shù)還有以下內(nèi)容：
未安裝針頭前，如何確認(rèn)活塞桿與橡皮活塞已接觸好？劑量顯示窗見1以上的數(shù)字，注射推鍵壓不下就是已接觸好。
排氣的正確操作是：先用1單位排氣，見一滴胰島素在針尖上，再調(diào)取正確的注射劑量。排氣成功證明到針頭已安裝好，針頭通暢，活塞桿與橡皮活塞已接觸好。
注射胰島素后，拇指應(yīng)持續(xù)按著注射推鍵至少10 秒后再拔針，以減少發(fā)生胰島素漏液的現(xiàn)象。
每次注射后取下針頭，不回套內(nèi)針帽，單手回套外（大）針帽卸針頭，遵循“手在針后”的原則，避免被針刺傷。
胰島素開啟后，可在室溫下貯存30天或參照說明書要求進(jìn)行貯存。如果室溫超過30℃，正在使用的胰島素也應(yīng)當(dāng)貯存在冰箱中（2℃～8℃）。注射前，應(yīng)當(dāng)提前取出使其回暖至室溫。也可以在手掌之間翻轉(zhuǎn)胰島素，幫助其回暖。
注射技術(shù)在糖尿病注射治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要。胰島素的注射技術(shù)掌握不到位是血糖不達(dá)標(biāo)的原因之一。
2014～2015全球注射技術(shù)調(diào)研（ITQ）結(jié)果報道，全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而中國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀。我們已證實(shí)胰島素注射問題可通過掌握注射技術(shù)來解決。為使患者掌握規(guī)范的注射技術(shù)，踐行規(guī)范胰島素注射技術(shù)，可大大提高血糖的達(dá)標(biāo)率，改善醫(yī)療結(jié)局。
作者：葉彩英 廣東省中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 主管護(hù)師
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