腕管綜合征
腕管綜合征（CTS）是在臨床上最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，以慢性CTS多見，急性CTS較少。而急性CTS以創(chuàng)傷性多見如外傷、血腫、軟組織腫脹等。在動(dòng)脈穿刺和靜脈輸液過程中，護(hù)理人員大多常關(guān)注局部腫脹、疼痛、穿刺部位出現(xiàn)靜脈炎等。對于由于動(dòng)靜脈穿刺而引起的腕管綜合征陌生，有關(guān)類似報(bào)道也較罕見。為及時(shí)識別和處理急性CTS，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防急性CTS的發(fā)生，報(bào)道如下。
案例回顧
患者陸某某，50歲，職業(yè)保安，身高為168cm，體重為80kg，因“腰痛8年，伴右下肢疼痛8月，加重2月”以“腰椎間盤突出癥”于2023年11月26日收入院。
患者既往糖尿病病史5年，無食物、藥物過敏史，入院后完善相關(guān)檢查，于11月27日在靜脈麻醉下行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核切除術(shù)+椎管成形+脊髓神經(jīng)根粘連松解術(shù)+脊髓神經(jīng)根射頻消融術(shù)（L4/5）。15:00，患者術(shù)畢返回病房，意識清楚，四肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，肌力5級，遵醫(yī)囑予以心電血氧監(jiān)測及吸氧、一級護(hù)理、消腫止痛等對癥支持治療。
11月27日19:30，患者訴右手大拇指、食指、中指麻木伴疼痛，疼痛評分為5分，伴手指痙攣。查看患者，局部無腫脹，留置針回血良好，停止輸液并拔除右手腕部的留置針，于左手重新選擇靜脈繼續(xù)進(jìn)行輸液，輸注藥物為生理鹽水500ml+維生素C注射液2g。
11月27日19:50，患者右手拇指、食指、中指疼痛加劇，手背、腕關(guān)節(jié)、前臂腫脹明顯，手指痙攣，呈猿手畸形，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性，疼痛評分為8分�；颊叽蠛沽芾�，體溫為37.5°C，脈搏為100次/分，血壓為135/75mmHg，呼吸為23次/分，張口呼吸�；颊叱霈F(xiàn)一過性意識障礙，10s后轉(zhuǎn)醒（根據(jù)后面檢查結(jié)結(jié)果：這樣的一過性意識障礙為患者因中毒疼痛導(dǎo)致的呼吸性堿中毒，不是CTS的并發(fā)癥），轉(zhuǎn)醒后患者意識清楚，對答切題，雙側(cè)瞳孔正圓等大，約3mm，對光反射靈敏，急查血?dú)夥治�，頭顱CT、手正斜位片、頸部CT血管造影（CTA），遵醫(yī)囑泵入地佐辛20mg+生理鹽水44ml，以5ml/h微量泵入。
11月27日20:10，患者仍訴右上肢、手背、各手指劇烈疼痛，脹痛、麻木，難以忍受，疼痛評分為9分，患者大汗淋漓，張口呼吸，呼吸困難。護(hù)士調(diào)高地佐辛滴速，以8ml/h泵入�；颊哳^顱CT、手正斜位片、頸部CTA檢查結(jié)果均顯示無異常，血?dú)夥治鎏崾緸楹粑詨A中毒，由鼻導(dǎo)管吸氧改為予面罩吸氧，并急診行肌骨超聲檢查，結(jié)果為：右腕關(guān)節(jié)積液，右側(cè)腕管內(nèi)正中神經(jīng)局部受壓，提示腕管綜合征。
護(hù)士立即遵醫(yī)囑予以甘露醇100ml/2h靜滴4次后，患者訴疼痛及痙攣有明顯緩解，但仍感麻木，被動(dòng)牽拉陽性�；颊咄箨P(guān)節(jié)保持中立位并制動(dòng)、口服甲鈷胺1片tid、邁之靈300mg bid。
11月28日，患者右手拇指、食指、中指疼痛及麻木明顯緩解，能自主活動(dòng)，疼痛評分為2分、手背、腕關(guān)節(jié)、前臂腫脹明顯減退，主被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性，神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）陰性。
知識鏈接
1.什么是腕管綜合征（CTS）？
腕管：在腕部的掌側(cè)，由堅(jiān)強(qiáng)的腕橫韌帶與腕骨構(gòu)成的有纖維管道，腕管內(nèi)有拇長屈肌腱，2~5指的指深、淺屈肌腱和正中神經(jīng)在此通過。正中神經(jīng)最表淺，直接處于腕橫韌帶下方。
腕管綜合征（CTS）是指正中神經(jīng)在腕管中受壓，導(dǎo)致神經(jīng)功能下降，進(jìn)而引起手指(拇指、食指、中指、環(huán)指橈側(cè)）的麻木、刺痛、乏力為主的神經(jīng)卡壓疾病。
2.腕管綜合征（CTS）的高危因素
3.腕管綜合征（CTS）的診斷要點(diǎn)
根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合判斷：
（1）臨床表現(xiàn)：其典型癥狀為正中神經(jīng)支配的手掌橈側(cè)三個(gè)半手指（拇指、食指、中指和環(huán)指橈側(cè)）的麻木和刺痛。
（2）體格檢查：Tinel征陽性和腕背伸試驗(yàn)（Phalen征）陽性。
（3）輔助檢查：①高頻超聲：可再現(xiàn)神經(jīng)束膜和外膜及其周圍結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系。CTS患者正中神經(jīng)受壓部位體積減少，而在受壓近端或遠(yuǎn)端的神經(jīng)明顯增粗。②電生理檢查（EDX），對檢查神經(jīng)損傷引起的功能障礙十分敏感，它可以確定神經(jīng)脫髓鞘和軸突損傷的程度，可以區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度。
案例分析
該患者發(fā)生腕管綜合征（CTS）的原因分析 ：
1.創(chuàng)傷性因素
腕部局部血腫。再次查看患者手術(shù)護(hù)理記錄與麻醉記錄，患者術(shù)中行持續(xù)動(dòng)脈測壓，結(jié)束時(shí)采用紗布加壓包扎（具體按壓時(shí)間不詳），穿刺部位可見大片淤紫。局部出血或血腫都會(huì)導(dǎo)致腕管內(nèi)的內(nèi)容物增加和腕管內(nèi)容積減少，從而使腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。
2.有創(chuàng)靜脈穿刺
腕部局部軟組織腫脹�；颊哂沂智氨酆褪直撤磸�(fù)靜脈穿刺，血管通透性增加，液體慢性滲漏，加重局部軟組織腫脹。同時(shí)肌骨超聲也提示：腕關(guān)節(jié)積液，遠(yuǎn)端神經(jīng)明顯增粗，由此患者出現(xiàn)拇指、食指、中指疼痛、麻木，Tinel征陽性。
3.高危因素
患者既往糖尿病病史5年，且血糖控制不佳。糖尿病通過增加循環(huán)中蛋白質(zhì)終產(chǎn)物的糖基化引起周圍神經(jīng)病變，使正中神經(jīng)對腕管內(nèi)的改變敏感，同時(shí)，糖尿病也可能引起血管改變和肌腱病變，導(dǎo)致CTS。
4.其他高危因素
肥胖因素�；颊呱砀邽�168cm，體重為80kg，BMI為28.3。肥胖會(huì)增加腕管內(nèi)壓力，從而壓迫正中神經(jīng)，同時(shí)還會(huì)引起代謝變化，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫和正中神經(jīng)腫脹。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
從上述案例中，獲得的經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)如下：
1.加強(qiáng)護(hù)理人員的�？婆嘤�(xùn)，盡早識別，及時(shí)進(jìn)行減壓干預(yù)。尤其是具有診斷意義的檢查和陽性體格檢查，如CTS的Tinel征和Phalen征。
2.規(guī)范并提高護(hù)理人員的操作技能，避免反復(fù)穿刺。血管選擇盡量避開腕關(guān)節(jié)處。輸液過程中加強(qiáng)巡視，重視患者主訴，細(xì)致查看局部情況并重新進(jìn)行�？撇轶w，同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并提醒醫(yī)生盡早行超聲檢查，積極查找原因。
3.動(dòng)脈穿刺后按壓止血：采血或測壓完成后，立即用棉球或紗布用力按壓5分鐘。停止按壓后須繼續(xù)觀察穿刺處有無出血及血腫形成。對于高血壓、凝血時(shí)間延長或應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)延長按壓時(shí)間為10分鐘。避免采用自制紗布加壓包扎穿刺處。
4.術(shù)中持續(xù)進(jìn)行橈動(dòng)脈測壓時(shí)，應(yīng)勤觀察動(dòng)脈置管處有無滲血及血腫形成。對于血管穿刺困難者，可在床旁超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)穿刺，以免加重腕部損傷。
5.懷疑或確診發(fā)生CTS時(shí)的處理措施有哪些？
（1）輸液患者一旦主訴輸液肢體的拇指、食指、中指發(fā)生疼痛麻木及痙攣，甚至呈猿手畸形，立即停止該側(cè)肢體輸液，拔除穿刺針。同時(shí)患者肢體腕關(guān)節(jié)予以中立位制動(dòng)。
（2）更換輸液通道，于另一側(cè)肢體重建靜脈通道遵醫(yī)囑輸入甘露醇進(jìn)行脫水減壓。同時(shí)配合消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行綜合治療。
（3）慢性輕度CTS癥狀的患者，可以行沖擊波物理治療，將腕關(guān)節(jié)保持在中立位，佩戴腕關(guān)節(jié)支具，保持全天固定，持續(xù)3~4周，然后保持夜間固定至癥狀消失。
（4）輕至中度癥狀的CTS可以行局部封閉治療，局部注射皮質(zhì)類固醇。
（5）骨折、脫位或占位性病變造成的正中神經(jīng)損傷則需要立即進(jìn)行手術(shù)減壓治療，護(hù)理人員配合醫(yī)囑做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。
（6）對高危人群進(jìn)行健康宣教，及時(shí)去除危險(xiǎn)因素。對于合并肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，在治療和護(hù)理計(jì)劃中也應(yīng)包含這些危險(xiǎn)因素的治療。
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作
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文章作者：劉英 劉小琴
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