中國(guó)首個(gè)CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）即將迎來(lái)上市一周年。
數(shù)據(jù)顯示奕凱達(dá)落地到了全國(guó)80多家醫(yī)院、治療了逾200位患者；另被納入了30多個(gè)省市的惠民保項(xiàng)目。
不過(guò)，CAR-T在被寄予厚望的同時(shí)，120萬(wàn)元/針左右的治療價(jià)格也讓不少患者望而卻步。
6月16日，復(fù)星凱特CEO黃海介紹，公司正在不斷加速奕凱達(dá)產(chǎn)品商業(yè)化的進(jìn)程。一方面積極推動(dòng)創(chuàng)新支付模式落地，另一方面積極拓展CAR-T治療中心的覆蓋。
網(wǎng)傳阿基侖賽注射液的藥品銷(xiāo)售訂單 圖片來(lái)源：健康時(shí)報(bào)
上市一年已治療超過(guò)200名患者
淋巴瘤是最常見(jiàn)的血液腫瘤，但傳統(tǒng)治療手段對(duì)淋巴瘤效果不佳，一項(xiàng)對(duì)603例復(fù)發(fā)/難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者進(jìn)行的匯總分析結(jié)果顯示，患者的臨床緩解率只有26%，中位總生存期僅6.3個(gè)月。
去年6月，奕凱達(dá)成為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批上市的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品，適用于治療二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤（LBCL）成人患者。該產(chǎn)品是復(fù)星凱特引進(jìn)美國(guó)Kite（吉利德科學(xué)旗下公司）的CAR-T產(chǎn)品Yescarta，并獲授權(quán)在中國(guó)進(jìn)行本地化生產(chǎn)的靶向CD19自體CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品。根據(jù)復(fù)星凱特方面提供的數(shù)據(jù)，奕凱達(dá)在中國(guó)上市一周年，已惠及超過(guò)200位LBCL中國(guó)患者。
在線上分享中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科主任醫(yī)師王黎教授介紹，截至目前，瑞金醫(yī)院已通過(guò)商業(yè)化CAR-T產(chǎn)品治療了超過(guò)30名患者，在治療階段可評(píng)估的患者有19個(gè)，客觀緩解率（ORR）高達(dá)94.7%，完全緩解率（CR）高達(dá)63.1%。
此外，王黎教授補(bǔ)充道：“CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品是個(gè)人定制藥品，受患者基因型、免疫功能和疾病狀態(tài)等因素影響，治療效果會(huì)因人而異。但是以目前臨床治療情況而言，CAR-T療法顯著提高了血液腫瘤患者緩解率及總生存期，為患者帶來(lái)治愈的可能�！�
“瑞金醫(yī)院開(kāi)展了CAR-T全流程管理，患者如果達(dá)到了化療耐藥難治的地步，我們會(huì)首先進(jìn)行CAR-T多學(xué)科會(huì)診，這個(gè)會(huì)診會(huì)納入神經(jīng)科醫(yī)生、腎臟科醫(yī)生、放療科醫(yī)生，還有后續(xù)跟CAR-T有關(guān)的影像學(xué)，包括病理科的多學(xué)科討論，我們會(huì)給CAR-T患者制定完善的全流程，包括CAR-T前的橋接治療，我們會(huì)進(jìn)行CAR-T回輸，以及CAR-T后的合并用藥的維持治療�！蓖趵杞淌诮榻B，經(jīng)過(guò)全流程的管理以后，患者總有效率達(dá)到94.7%，比國(guó)外的ZUMA-1研究和美國(guó)的真實(shí)世界的結(jié)果都高出了很多，CR率也達(dá)到了63.1%，目前瑞金醫(yī)院也在探索對(duì)CAR-T治療失敗的患者，如何進(jìn)一步治療來(lái)改善他們后續(xù)治療的緩解率。
更多扮演“兜底”角色
資料圖
據(jù)了解，CAR-T細(xì)胞療法是一種利用人體自身免疫系統(tǒng)進(jìn)行的個(gè)體化治療方法，目前已獲批上市的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品僅適應(yīng)于血液腫瘤患者。該療法通過(guò)導(dǎo)入能識(shí)別腫瘤特異抗原的受體基因（CAR），幫助T細(xì)胞恢復(fù)特異殺傷活性。這些改造后的T細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。相當(dāng)于一群經(jīng)過(guò)升級(jí)改造的“特種兵”，裝備了能夠追蹤目標(biāo)的“特制武器”，一旦遇見(jiàn)表達(dá)相應(yīng)抗原的腫瘤細(xì)胞，便會(huì)被激活并再次擴(kuò)增，更加精準(zhǔn)地消滅腫瘤細(xì)胞。
盡管在大B細(xì)胞淋巴瘤（LBCL）上效果顯著，甚至在上市之初被冠以“抗癌神藥、一針治愈”等稱號(hào)，但需要指出的是，首先，目前CAR-T療法并非一線治療手段，更多扮演了“兜底”的角色。另外，獲批的療法主要用于傳統(tǒng)治療無(wú)效的淋巴瘤病人，尤其是復(fù)發(fā)難治的患者。
此外，CAR-T細(xì)胞輸注完之后還需要密切注意患者的相關(guān)毒副反應(yīng)，比如細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)系統(tǒng)毒性綜合征（ICANS）。在毒副反應(yīng)中，CRS較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為高燒、惡心、肌肉疼痛等炎癥反應(yīng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)氧飽和度或血壓下降、呼吸困難等問(wèn)題；部分病人也會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題，表現(xiàn)為手抖、意識(shí)、表達(dá)，或者定向力方面出現(xiàn)障礙。
王黎教授分享了一位患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)估記錄，這項(xiàng)記錄是在患者CAR-T回輸后進(jìn)行的，通過(guò)讓患者寫(xiě)下一句完整的、包含主謂賓的句子以識(shí)別患者是否存在神經(jīng)毒性反應(yīng)。從記錄中可以看到，在最初的幾日，患者的句子寫(xiě)得非常完整也清晰可見(jiàn)，“今天小陳來(lái)看我，我很開(kāi)心�！钡窃诘�6天出現(xiàn)震顫和肢體顫抖以后，她的字體已經(jīng)無(wú)法辨認(rèn)，直到第11天震顫稍微改善以后，我們能看清她的字體“我今天很開(kāi)心�！钡降�14和第17天，她的字體又恢復(fù)到正常的水平，震顫就消失了。
“對(duì)于那些難治的患者，我們是通過(guò)多學(xué)科合作來(lái)保證患者治療的有效率的，并盡可能降低他的毒副反應(yīng)的發(fā)生率。通過(guò)多學(xué)科討論，采取最佳的聯(lián)合治療方案，爭(zhēng)取在CAR-T回輸前把他的腫瘤負(fù)荷進(jìn)一步降低下來(lái)，或者把腫瘤活性降低下來(lái)，這樣出現(xiàn)神經(jīng)毒性以及CRS反應(yīng)就會(huì)輕很多�！蓖趵杞淌谡f(shuō)。
未來(lái)仍將重點(diǎn)提升藥品可及性
資料圖 圖片來(lái)源：紅星新聞
對(duì)于大多數(shù)普通患者來(lái)說(shuō)，120萬(wàn)元/針左右的CAR-T治療無(wú)疑是“天價(jià)”。資料顯示，諾華用于治療白血病的Kymriah定價(jià)為治療一次47.5萬(wàn)美元；吉利德用于治療B細(xì)胞淋巴瘤的Yescarta治療費(fèi)用定價(jià)為治療一次37.3萬(wàn)美元；復(fù)星凱特的阿基侖賽零售價(jià)約為120萬(wàn)元/袋（約68ml）。復(fù)雜的制造和供應(yīng)鏈，高度定制化的藥品制備過(guò)程，是CAR-T難以惠及廣大患者的幾個(gè)關(guān)鍵障礙。
未來(lái)，不斷提升藥物可及性仍是工作重點(diǎn)之一。復(fù)星凱特CEO黃海于線上介紹，公司正在不斷加速奕凱達(dá)產(chǎn)品商業(yè)化的進(jìn)程。一方面，積極推動(dòng)創(chuàng)新支付模式的落地，截至5月25日，奕凱達(dá)已被納入30多個(gè)省市的惠民保；另一方面，積極拓展CAR-T治療中心的覆蓋，截至5月末，奕凱達(dá)備案的治療中心已達(dá)80多家，滿足不同省市復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤患者就近醫(yī)治的治療需求。
而在研發(fā)方面，復(fù)星凱特也在擴(kuò)展奕凱達(dá)的更多適應(yīng)癥、發(fā)展新靶點(diǎn)新技術(shù)并加速實(shí)體瘤領(lǐng)域研發(fā)進(jìn)程。今年6月，奕凱達(dá)針對(duì)二線治療大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗(yàn)申請(qǐng)（IND）獲NMPA受理。除了更多適應(yīng)癥的拓展外，復(fù)星凱特第二款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品FKC889（用于治療既往接受過(guò)二線及以上治療后復(fù)發(fā)/難治性套細(xì)胞淋巴瘤（r/r MCL）成人患者），已于2022年3月獲批于中國(guó)境內(nèi)開(kāi)展臨床試驗(yàn)。此外，復(fù)星凱特也正在加速推進(jìn)針對(duì)實(shí)體瘤的5個(gè)臨床前項(xiàng)目，致力于彌補(bǔ)實(shí)體瘤應(yīng)用上存在的巨大空白。
記者|許立波
編輯|程鵬 陳俊杰 蓋源源
校對(duì)|王月龍
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延伸閱讀：
120萬(wàn)一支的抗癌神藥無(wú)緣醫(yī)保 國(guó)家級(jí)“靈魂砍價(jià)”為何失靈？
"CAR-T細(xì)胞療法的出現(xiàn)，確實(shí)像是我們的救命稻草。" 一位非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者李凡（化名）對(duì)媒體坦言。
國(guó)內(nèi)首款批準(zhǔn)上市的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品——阿基侖賽注射液（奕凱達(dá)），讓像劉莉一樣的癌癥患者看到希望。
但遺憾的是，在今年的國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整中，這款產(chǎn)品并未走到價(jià)格談判環(huán)節(jié)。
這也意味著，傳市場(chǎng)價(jià)格120萬(wàn)元的抗癌 " 神藥 " 已無(wú)進(jìn)入2021年醫(yī)保目錄的可能，因而也就不會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)所期待的國(guó)家級(jí) " 靈魂砍價(jià) "。
據(jù)估算，能夠使用這款藥物治療的患者達(dá)3.5萬(wàn)。那么，為什么這款惠及廣大患者的藥物最終沒(méi)能走到價(jià)格談判這一步？
進(jìn)醫(yī)保之路漫漫
據(jù)《健康時(shí)報(bào)》報(bào)道，8月26日，國(guó)內(nèi)首例CAR-T治療的彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者在上海瑞金醫(yī)院出院，這名患者使用的，正是上面提到的醫(yī)藥公司復(fù)星凱特（復(fù)星醫(yī)藥的合營(yíng)公司）生產(chǎn)的阿基侖賽注射液。
淋巴瘤是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，國(guó)內(nèi)患者人數(shù)巨大。
根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的2020年淋巴瘤診療指南，每年發(fā)病人數(shù)約為7.54萬(wàn)，發(fā)病率為4.75/10萬(wàn)，死亡人數(shù)為4.05萬(wàn)，死亡率為2.64/10萬(wàn)。
其中，非霍奇金淋巴瘤（NHL）又是最常見(jiàn)的淋巴瘤類(lèi)型，約占所有淋巴瘤的91%。而非霍奇金淋巴瘤（NHL）中，彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）占比最多，接近50%。
據(jù)此粗略估算，復(fù)星凱特的這款 CAR-T 細(xì)胞治療的適應(yīng)癥患者應(yīng)該約近3.5萬(wàn)人。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，療效好、負(fù)擔(dān)小的抗癌治療是他們的共同期待。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局7月消息，阿基侖賽注射液已通過(guò)醫(yī)保談判的初步形式審查。消息一出，廣大患者看到了希望的曙光。
畢竟，這款抗癌 " 神藥 " 的市場(chǎng)價(jià)格高達(dá)120萬(wàn)元一支。而通過(guò)初審，則釋放出藥品可能被納入國(guó)家醫(yī)保，進(jìn)而價(jià)格可能 " 腰斬 " 的信號(hào)。
網(wǎng)絡(luò)截圖
不過(guò)，這僅表明，經(jīng)初步審核該藥品符合申報(bào)條件，獲得了進(jìn)入下一個(gè)調(diào)整環(huán)節(jié)的資格。實(shí)際上，一款藥物最終要進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄并非易事。
從國(guó)家醫(yī)保談判的一貫程序來(lái)看，至少要面臨以下重重關(guān)卡：企業(yè)申報(bào)、專(zhuān)家遴選、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家及基金測(cè)算專(zhuān)家測(cè)算藥品價(jià)格、談判專(zhuān)家與企業(yè)代表談判出藥品底價(jià)。
也就是說(shuō)，藥品最終能否進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，先要接受經(jīng)濟(jì)性等一系列專(zhuān)家評(píng)審，其后才走到價(jià)格談判這一步。其中，獨(dú)家藥品進(jìn)入談判環(huán)節(jié)，非獨(dú)家藥品則進(jìn)入企業(yè)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)。
在藥價(jià)談判的過(guò)程中，醫(yī)保局一方會(huì)預(yù)先測(cè)算出一個(gè)相對(duì)科學(xué)的價(jià)格基準(zhǔn)，而這個(gè)價(jià)格基準(zhǔn)是同時(shí)考量了全國(guó)基本醫(yī)保基金承受能力、藥品價(jià)格、企業(yè)利潤(rùn)、患者負(fù)擔(dān)等多重因素的結(jié)果。
企業(yè)需要考慮的則是，如何以相對(duì)較高的價(jià)格，使藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄，從而進(jìn)一步獲得更大的市場(chǎng)份額。
但總體而言，醫(yī)保局在藥品價(jià)格上的話語(yǔ)權(quán)是更大的，企業(yè)為了搶到醫(yī)保名額這個(gè) " 鐵飯碗 "，會(huì)盡量給出接近甚至低于底價(jià)的價(jià)格。
醫(yī)保局和企業(yè)達(dá)成價(jià)格共識(shí)后，藥品才能納入國(guó)家醫(yī)保目錄。而進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，藥品也相應(yīng)的得到了質(zhì)量和市場(chǎng)的雙重背書(shū)。
在這個(gè)過(guò)程中，可以看到兩對(duì)利益方——醫(yī)保局、企業(yè)之間的博弈。
醫(yī)保局和患者都希望藥品價(jià)格下降，一方面，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例一定的情況下，藥品價(jià)格越低，醫(yī)保支出就越低，同時(shí)患者的受惠程度也相應(yīng)的越大。
另一方面，企業(yè)則追求藥品利潤(rùn)和市場(chǎng)份額的最大化。也就是前面所說(shuō)的，如何在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手中，以相對(duì)較高的價(jià)格，使藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄。
為何"神藥"難進(jìn)醫(yī)保？
從目前公開(kāi)的信息來(lái)看，阿基侖賽注射液沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保談判環(huán)節(jié)，可能存在兩種情況：
一是藥品在專(zhuān)家評(píng)審環(huán)節(jié)被卡；二是企業(yè)出于各種考慮而主動(dòng)放棄價(jià)格談判。
首先是第一種情況——藥品未過(guò)專(zhuān)家評(píng)審，這在很大程度上與藥品本身的一些情況有關(guān)，這就要回歸到阿基侖賽注射液這款 CAR-T 細(xì)胞治療產(chǎn)品上來(lái)看。
目前來(lái)看，癌癥治療的主要手段有外科手術(shù)、化學(xué)療法、放射療法三種，其最終目的都是為了切除、殺死人體內(nèi)的癌細(xì)胞，或是放慢癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散速度。
而復(fù)星凱特的這款產(chǎn)品涉及到一種新興的癌癥治療方式—— CAR-T 細(xì)胞療法。
這種療法的抗腫瘤機(jī)制為，取患者自身的 T 細(xì)胞，通過(guò)導(dǎo)入能編碼識(shí)別腫瘤特異抗原的受體基因和幫助 T 細(xì)胞激活的各基因片段，形成 CAR-T 細(xì)胞來(lái)治療。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，利用人體內(nèi)的免疫細(xì)胞來(lái)治療癌癥——這是理解這種療法的關(guān)鍵所在。
由于不同患者的免疫細(xì)胞各異，因此產(chǎn)品需要基于患者的情況而進(jìn)行個(gè)性化定制。此種特性就決定了，這款產(chǎn)品難以在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)大規(guī)模量產(chǎn)。
另外，這款產(chǎn)品的適應(yīng)癥為用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大 B 細(xì)胞淋巴瘤成人患者。
換句話說(shuō)，并非所有癌癥類(lèi)型都能夠使用該藥物。
此前，《健康時(shí)報(bào)》報(bào)道的國(guó)內(nèi)首個(gè)接受 CAR-T 細(xì)胞療法的患者陳女士，其患上的正是彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤。
復(fù)星國(guó)際聯(lián)席 CEO 陳啟宇也在上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)周上表示，這款藥物 "僅僅針對(duì)淋巴瘤的治療"。
因此，有業(yè)內(nèi)人士分析稱，阿基侖賽注射液的市場(chǎng)滲透率不高，進(jìn)入商保而非醫(yī)保是更為合適的選擇。
其次是另外一種情況，即企業(yè)主動(dòng)放棄價(jià)格談判。藥企作為逐利的經(jīng)濟(jì)體，主要考慮的是，自家藥品進(jìn)入醫(yī)保會(huì)給企業(yè)帶來(lái)多大的經(jīng)濟(jì)效益。
一般而言，經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判后抗癌藥的平均降幅為14.95%。以當(dāng)前阿基侖賽注射液傳120萬(wàn)一支的市場(chǎng)價(jià)來(lái)看，若經(jīng)過(guò)價(jià)格談判，價(jià)格可能會(huì)降至100萬(wàn)上下。
再來(lái)看看國(guó)外 CAR-T 細(xì)胞治療的價(jià)格，目前國(guó)外上市的四款 CAR-T 細(xì)胞治療：諾華制藥的 Kymriah 為47.5萬(wàn)美元（約303.14萬(wàn)人民幣），吉利德的 Yescarta 為37.3萬(wàn)美元（約238.05萬(wàn)人民幣），百時(shí)美的 Abecma 為41.95萬(wàn)美元（約267.72萬(wàn)人民幣），Breyanzi 為41.03萬(wàn)美元（約261.85萬(wàn)人民幣）。
粗略對(duì)比，120萬(wàn)一支的阿基侖賽注射液的價(jià)格水平并不算 " 天價(jià) "，加上其尚未實(shí)現(xiàn)規(guī)�；慨a(chǎn)，可以想象，" 靈魂砍價(jià) " 對(duì)藥企的利潤(rùn)打擊應(yīng)該是巨大的。
結(jié)語(yǔ)
其實(shí)，阿基侖賽注射液通過(guò)初步形式審查，也表明復(fù)星凱特最初想要將產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄的意圖。
但有一點(diǎn)可以確認(rèn)的是，這款產(chǎn)品在納入醫(yī)保目錄上 " 虛晃一槍 "，至少在輿論范圍內(nèi)大大提升了市場(chǎng)知名度。
要知道，今年9月，藥明巨諾生產(chǎn)的另一款 CAR-T 細(xì)胞治療產(chǎn)品瑞基奧侖賽注射液也在國(guó)內(nèi)獲批上市。時(shí)間上相較復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液晚了3個(gè)月。
因此，很難說(shuō)這是否是復(fù)星凱特的藥品營(yíng)銷(xiāo)策略之一。
近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局也在加大抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的力度。
自2018年國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展抗癌藥專(zhuān)項(xiàng)準(zhǔn)入談判之始，到2020年，有17種抗癌藥被納入醫(yī)保目錄。其中，14種獨(dú)家藥品按規(guī)則進(jìn)行了續(xù)約或再次談判，平均降幅為14.95%，其中個(gè)別一線抗癌藥降幅超過(guò)60%。
經(jīng)測(cè)算，14種抗癌藥降價(jià)，預(yù)計(jì)2021年可為癌癥患者節(jié)省30余億元。另外，去年醫(yī)保目錄調(diào)整還新增了17種抗癌藥，包括 PD-1、侖伐替尼等新藥好藥。
值得注意的是，近期，復(fù)星醫(yī)藥董秘對(duì)投資者回復(fù)道：在商業(yè)化準(zhǔn)備方面，復(fù)星凱特已經(jīng)在上海張江創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)基地建成并正式啟用10000平方米的 GMP 產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)基地。
同時(shí)，根據(jù) CAR-T 治療中心的篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 CAR-T 產(chǎn)品的醫(yī)學(xué)、臨床、操作相關(guān)的培訓(xùn)，經(jīng)由復(fù)星凱特質(zhì)量部門(mén)及第三方質(zhì)量機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，開(kāi)展 CAR-T 產(chǎn)品的治療相關(guān)活動(dòng)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
倘若這款產(chǎn)品能夠順利實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化，并且有朝一日能夠進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保。從根本上來(lái)說(shuō)，這仍舊是利好患者的大好事兒。
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