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針對職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革
實施以來
市民關(guān)注的問題
市醫(yī)保局進(jìn)一步進(jìn)行解讀
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醫(yī)保門診共濟(jì)改革熱點問答
Q
什么是醫(yī)療保險？
答
醫(yī)療保險是指按照保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而建立的保險制度。職工醫(yī)保的資金全部來自于企事業(yè)單位和個人共同繳納的保費，形成醫(yī)�；穑脕韴箐N大家患病就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用。
Q
醫(yī)療保險有什么特點？
答
1.醫(yī)保的本質(zhì)是保險，是通過籌資讓大家共擔(dān)患病風(fēng)險，特別是大病的費用風(fēng)險。是通過報銷醫(yī)療費用減輕病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)保不是發(fā)補貼，如果把籌集的資金再次分發(fā)給大家，就失去了保險的意義。
2.醫(yī)保的原則是共同承擔(dān)，醫(yī)�；I資繳費由單位和個人共同承擔(dān)；醫(yī)保不是免費醫(yī)療，患者的醫(yī)療費用由醫(yī)保和本人共同承擔(dān)。
3.醫(yī)保的目的是減輕參保人員患病的費用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費用越高，醫(yī)保報銷水平相對也高，參保人員能夠享受的待遇也高。
4.醫(yī)保對于退休人員有政策傾斜。享受退休人員待遇的不僅無需繳費，還從統(tǒng)籌基金劃撥個人賬戶資金，且其醫(yī)保報銷比例比在職人員的要高。比如在三級醫(yī)院住院，退休人員的報銷比例為92.5%，而在職人員的報銷比例為85%。門診共濟(jì)改革后，在各級醫(yī)院門診治療，退休人員的報銷比例都比在職人員高5%。
Q
職工醫(yī)�；鸬膩碓矗客诵萑藛T個人賬戶資金的來源是什么？
答
職工醫(yī)保基金主要來源于單位和在職職工的繳費，其中單位繳的那部分費用是大頭（工資總額的8%），所有單位繳的保費集中放在一個基金池，就是咱們常講的統(tǒng)籌基金；在職職工個人繳的那部分費用（個人工資的2%）全部劃入了自己的個人賬戶。
享受醫(yī)保退休待遇的人員不再每月繳納保費，但是仍然享受住院和門診醫(yī)療費用報銷待遇，而且退休人員的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月劃入。住院、門診報銷的資金都來自于統(tǒng)籌基金。
Q
醫(yī)保待遇主要有哪些？
答
簡單講，醫(yī)保待遇主要有兩個方面，住院待遇和門診待遇。本次改革門診報銷待遇大幅提高，改革前，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌每季度最高報銷180元，一年最多720元。改革后，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌一年最高報銷1.2萬元。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
職工醫(yī)保門診報銷待遇表
門診共濟(jì)改革后，住院待遇不變，具體住院待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
職工醫(yī)保住院報銷待遇表
Q
國家現(xiàn)在為什么要改革個人賬戶？
答
（一）現(xiàn)在的門診醫(yī)療費用越來越高
隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進(jìn)行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費用自然也越來越高，個人賬戶對門診醫(yī)療費的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，年老、體弱人群的個人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費用需全額現(xiàn)金負(fù)擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)沉重。
（二）原來的普通門診統(tǒng)籌待遇不高
大連市職工醫(yī)保原來普通門診保障一個季度最多只能報銷180元，全年累計最多報銷720元，而且只限于在基層醫(yī)療機構(gòu)報銷。參保群眾在二級、三級醫(yī)院門診醫(yī)療費用都依靠于個人賬戶資金和現(xiàn)金，一部分慢性病、長期用藥的患者門診醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)比較重。因此，需要建立更高保障水平的門診共濟(jì)保障制度。
（三）改革前的個人賬戶無法發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟(jì)功能
個人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用；而真正多病、重病的，個人賬戶資金又遠(yuǎn)不夠用，門診醫(yī)療費用需自己承擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)較重。個人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等問題越來越凸顯。
（四）國家、省要求改革職工醫(yī)保個人賬戶為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，國務(wù)院《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），遼寧省政府《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號），要求各地推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，改進(jìn)個人賬戶計入辦法，提高門診統(tǒng)籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
Q
大連市是如何進(jìn)行個人賬戶改革的?
答
醫(yī)保個人賬戶改革是大勢所趨，也是全國、全省統(tǒng)一要求的，不僅僅是大連市在改，全國各地都在改。省內(nèi)各地市相繼于2023年1月前后啟動實施改革。
（一）國家和省的統(tǒng)一規(guī)定
國務(wù)院《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和遼寧省人民政府《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）均要求，退休人員個人賬戶劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)（即大連市）實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。
（二）各類人員的個人賬戶劃入我市嚴(yán)格落實國家、省的政策要求，在職職工每月按本人參保繳費基數(shù)2%劃撥個人賬戶，用人單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%定額劃入，即每月80元。目前，大連市每月80元是全省最高標(biāo)準(zhǔn)。
Q
門診待遇提高在哪些方面？
答
個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)的改變是職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的一部分，改革的重點內(nèi)容是大幅提高參保人員門診報銷水平。改革后，職工門診醫(yī)藥費報銷待遇提高如下：
（一）門診報銷金額更多了。改革前，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每季度最高報銷180元，一年最多720元。改革后，年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限提高到1.2萬元，能夠保障絕大多數(shù)參保人員的門診就醫(yī)購藥。
（二）門診報銷范圍更廣了。改革前，參保人只是在基層醫(yī)療機構(gòu)門診費用可以報銷。改革后，參保人在二級、三級醫(yī)院門診進(jìn)行檢查、化驗、用藥等治療的費用都可以報銷。
（三）門診報銷比例更高了。改革前，基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為50%，改革后最高為85%。其中退休人員的報銷比例比在職人員高5個百分點。
（四）對特殊疾病給予政策傾斜。對傳染病和精神疾病�？漆t(yī)院不按級別設(shè)定待遇標(biāo)準(zhǔn)，而是執(zhí)行一致的最高報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)300元，在職人員的報銷比例為70%，退休人員為75%。
（五）鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，支付比例提高10個百分點。
職工醫(yī)保門診待遇對比表
Q
門診報銷起付標(biāo)準(zhǔn)怎樣累計呢？
答
參保人員在一個自然年度內(nèi)在各級醫(yī)院多次就診，不是每次都需要個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，而是多次累計計算年度起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄，累計達(dá)到對應(yīng)級別醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，醫(yī)保就會開始報銷。舉例來說：
1.甲在一級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱醫(yī)療費用）200元，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個人自負(fù)；
2.甲第二次又在一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用300元，第二次就診時已達(dá)到一級醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報銷140元；
3.甲第三次在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用1500元，個人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（第一次和第二次合計300元+第三次700元），超過該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報銷400元；
4.甲第四次在任何一所定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就診時，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用，直接按比例報銷醫(yī)療費用。
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新聞大連（微信號：dltv8811）編輯制作
資料：大連市醫(yī)保局
編輯：婧琦
美編：海健
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主編：呂彬
監(jiān)制：穆軍 宋偉
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