遼寧省人民政府辦公廳發(fā)布

關(guān)于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的

實施意見

遼政辦發(fā)〔2024〕3號

各市人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：為加快推進基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，以及《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）等文件精神，經(jīng)省政府同意，結(jié)合我省實際，提出如下意見。

一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，落實積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，緊緊圍繞遼寧全面振興新突破三年行動部署安排，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，防范化解基金運行風(fēng)險，確保醫(yī)保基金中長期穩(wěn)健可持續(xù)運行，增強醫(yī)療保障均衡性和可及性，更好保障人民群眾健康福祉。

2025年1月起，建立基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑制度，進一步壓實醫(yī)�；�金安全運行市級主體責(zé)任，強化省級對全省基金的統(tǒng)籌調(diào)度和監(jiān)督管理。利用3年時間，進一步規(guī)范籌資、待遇和支付等政策，逐步實現(xiàn)全省醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。健全基金風(fēng)險防控體系，全面加強基金監(jiān)管，切實維護基金安全。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，不斷提升管理服務(wù)效能。

二、統(tǒng)一規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)
（一）健全參保繳費政策

1.統(tǒng)一參保范圍和對象

基本醫(yī)保包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。未參加職工醫(yī)保且未按規(guī)定享有國家其他醫(yī)療保障的公民依法參加居民醫(yī)保。

2.優(yōu)化職工醫(yī)�；I資政策

堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，職工醫(yī)保單位繳費費率原則上控制在7%—8%區(qū)間。單位繳費費率低于7%且無法維持基金收支平衡的市，應(yīng)按規(guī)定上調(diào)費率；執(zhí)行7%費率且基金運行平穩(wěn)的市可維持不變，如基金運行出現(xiàn)風(fēng)險，應(yīng)按規(guī)定上調(diào)費率；執(zhí)行8%費率的市，原則上保持費率穩(wěn)定。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度工資收入，用人單位繳費基數(shù)為職工個人繳費基數(shù)之和。

3.規(guī)范居民醫(yī)保籌資政策

居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合，個人繳費、政府補助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）規(guī)范待遇保障政策
1.合理確定醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

省級醫(yī)保部門根據(jù)參保人員醫(yī)療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，規(guī)范全省基本醫(yī)保待遇保障政策標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇保障最低指導(dǎo)線并實施動態(tài)調(diào)整，逐步縮小地區(qū)間待遇差距。各市按要求完善住院及門診保障政策，科學(xué)合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。

2.全面清理清單外政策嚴(yán)格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，各市未經(jīng)批準(zhǔn)不得新出臺超出清單授權(quán)范圍的政策，對以往出臺與清單不相符的政策措施，按照“誰制定誰負責(zé)，誰起草誰清理”的原則，堅決予以清理規(guī)范。

（三）規(guī)范醫(yī)保支付政策
1.統(tǒng)一醫(yī)保目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付范圍，加強醫(yī)保目錄管理，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)，加快制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品和醫(yī)用耗材集中采購價格協(xié)同機制。

2.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革

規(guī)范醫(yī)保支付方式和結(jié)算機制，科學(xué)制定基金總額預(yù)算辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理制度。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤。推行住院按病組、按病種分值、按床日等付費方式，逐步統(tǒng)一病組（病種）、權(quán)重（分值）等核心要素，提高基金使用效率。

三、建立省級統(tǒng)籌調(diào)劑制度
（一）設(shè)立職工醫(yī)保省級調(diào)劑金

省級調(diào)劑金主要用于調(diào)劑解決相關(guān)市參保人員年齡結(jié)構(gòu)造成的潛在醫(yī)�；�金運行風(fēng)險；籌集對象為在職退休比高于全省平均水平且基金運行良好的市（包括省直醫(yī)保），籌集規(guī)模按上年統(tǒng)籌基金征繳收入的一定比例確定。實行基金征收激勵約束機制，相關(guān)市上年統(tǒng)籌基金征繳收入增量部分的50%，在籌集基數(shù)中予以扣除；未經(jīng)批準(zhǔn)自行調(diào)整政策造成調(diào)劑金減少的，減少的部分要計算補齊。單位繳費費率高于7%的市，統(tǒng)一按照7%的費率折算后確定籌集基數(shù)。在職退休比低于1：1、完成上年統(tǒng)籌基金征繳預(yù)算且未來3年內(nèi)有支付風(fēng)險的市，可申請使用省級調(diào)劑金，分配規(guī)模為相關(guān)市上年0.5—1個月支付醫(yī)保待遇的統(tǒng)籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。

（二）設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保省級風(fēng)險基金

省級風(fēng)險基金主要用于化解相關(guān)市統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足以支付當(dāng)期缺口而出現(xiàn)的風(fēng)險；提取對象為全省各市（包括省直醫(yī)保），提取規(guī)模按上年統(tǒng)籌基金收入的一定比例確定。當(dāng)風(fēng)險基金累計結(jié)余達到全省上年統(tǒng)籌基金3個月支付水平時，暫停提取。實行激勵約束機制，各市上年統(tǒng)籌基金收入增量部分的50%，在提取基數(shù)中予以扣除；未經(jīng)批準(zhǔn)自行調(diào)整政策或地方財政支出責(zé)任未落實到位造成風(fēng)險基金減少的，減少的部分要計算補齊。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足以支付當(dāng)期缺口且已采取政策和管理手段不能有效解決的，以及其他符合省政府相關(guān)規(guī)定的市，可向省政府申請動用省級風(fēng)險基金，動用規(guī)模原則上為該市上年1—2個月支付醫(yī)保待遇的統(tǒng)籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。

四、完善醫(yī)保基金管理制度
（一）規(guī)范醫(yī)�；�金收支管理

各市要切實履行政府支出責(zé)任和基金管理責(zé)任，確保財政補助及時足額到位、醫(yī)保待遇按時足額支付。規(guī)范市級社會保險基金財政專戶管理，獨立設(shè)置醫(yī)�；�金分戶，單獨建賬，專款專用。市級醫(yī)保、財政部門負責(zé)核算基金收支業(yè)務(wù)，按月編制基金用款計劃，報省級醫(yī)保、財政部門審核確認后執(zhí)行。省直相關(guān)部門對市級醫(yī)�；�金實行綜合監(jiān)管，推動實現(xiàn)醫(yī)�；�金應(yīng)收盡收，嚴(yán)格管控基金使用流向和額度，及時發(fā)現(xiàn)和處置基金管理使用不規(guī)范問題。

（二）加強醫(yī)�；�金預(yù)算管理

醫(yī)�；�金預(yù)算嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制，原則上不編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。編制醫(yī)�；�金預(yù)算草案要綜合考慮本年經(jīng)濟社會發(fā)展計劃、醫(yī)保事業(yè)發(fā)展計劃、醫(yī)保政策、財政補助政策以及上年基金預(yù)算執(zhí)行情況等因素。省級調(diào)劑金和風(fēng)險基金納入醫(yī)�；�金預(yù)算管理。各市要根據(jù)省級醫(yī)保、財政部門下達的預(yù)繳撥計劃編制“上級補助收入”和“上解上級支出”科目預(yù)算，編制省級調(diào)劑金和風(fēng)險基金預(yù)算。各市醫(yī)保、財政部門要全面核實基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，強化預(yù)算編制審核。

五、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效

統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項和經(jīng)辦規(guī)程，構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一、上下貫通、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、運行高效的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。推動醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項省內(nèi)通辦，大力推進服務(wù)下沉，持續(xù)提升異地就醫(yī)結(jié)算便利性。

（二）完善醫(yī)保信息系統(tǒng)

加快建設(shè)“標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋”的醫(yī)保信息平臺，全面提升對公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)的支撐作用。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)治理和有序共享，提升一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。強化醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，逐步推進醫(yī)保信息平臺省級集中部署。

六、健全風(fēng)險防控體系
（一）防范基金運行風(fēng)險

建立健全醫(yī)保基金運行監(jiān)測及風(fēng)險評估預(yù)警機制，省級醫(yī)保、財政等部門定期開展全省基金運行風(fēng)險評估，指導(dǎo)各市采取有效措施，積極防范化解風(fēng)險。使用省級調(diào)劑金或動用省級風(fēng)險基金的市，要及時調(diào)整籌資、待遇、支付政策，加強收支管理，嚴(yán)控基金超支。動用省級風(fēng)險基金的市，要在2年內(nèi)實現(xiàn)基金收支平衡，確�；�金中長期可持續(xù)運行。

（二）強化基金監(jiān)督管理

加強醫(yī)�；�金監(jiān)管能力建設(shè)，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的監(jiān)管體系。完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格基金支出使用審核。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全信用管理制度，強化部門聯(lián)合監(jiān)管和協(xié)同治理，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和藥品經(jīng)營行為。推進醫(yī)保基金飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控常態(tài)化，依法查處違法使用醫(yī)�；�金行為，切實維護醫(yī)�；�金安全。

七、組織保障
各地區(qū)、各部門要切實提高政治站位，落實責(zé)任分工，加強協(xié)同配合，精心組織實施，做好宣傳解讀，確保基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作順利推進。省級醫(yī)保部門牽頭負責(zé)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的政策制定和組織實施，做好省級調(diào)劑金和風(fēng)險基金籌集提取、分配使用以及監(jiān)督管理工作，會同有關(guān)部門對各市醫(yī)�；�金收支實行綜合監(jiān)管；省級財政部門牽頭負責(zé)基金預(yù)決算管理，做好省級社會保險基金財政專戶會計核算和資金劃撥等工作；稅務(wù)部門負責(zé)做好醫(yī)保費征繳等工作；人民銀行負責(zé)基本醫(yī)保基金入庫、計息和劃轉(zhuǎn)等工作；其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)做好醫(yī)�；�金監(jiān)管工作。各市要按照省統(tǒng)一部署，全面抓好貫徹落實，切實做好政策規(guī)范、基金清算、賬戶設(shè)置、流程優(yōu)化以及信息化系統(tǒng)完善等工作，按規(guī)定及時上解省級調(diào)劑金和風(fēng)險基金。

以往相關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。

遼寧省人民政府辦公廳

2024年8月9日

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新聞大連（微信號：dltv8811）編輯制作

資料：遼寧發(fā)布

編輯：婧琦

美編：海健

校對：王濤

主編：呂彬

監(jiān)制：穆軍 高忠華

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