一名裝修工人在工作中意外跌落，造成嚴(yán)重顱腦損傷，經(jīng)五個(gè)月的住院治療后，出院診斷為植物人，又經(jīng)兩個(gè)月的居家護(hù)理后，不幸身故。保險(xiǎn)公司稱，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人身故時(shí)間距意外事故發(fā)生之日已超過180天，不予理賠。該工人家屬遂將保險(xiǎn)公司訴至法院。
7月26日，澎湃新聞?dòng)浾邚纳虾＝鹑诜ㄔ韩@悉，近期，該院二審審結(jié)了一起涉意外傷害險(xiǎn)的案件。最終，該院駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持一審關(guān)于保險(xiǎn)公司賠付55萬元的判決結(jié)果。
工人意外跌落致顱腦損傷，七個(gè)月后身亡
上海金融法院介紹，鄧某為某工程公司雇傭人員，公司為鄧某等裝修工人投保了意外傷害險(xiǎn)，其中保險(xiǎn)責(zé)任第六條（一）必選責(zé)任部分約定：“被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，保險(xiǎn)人按意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金�！�
一日，鄧某在工地從事拆除工作時(shí)，不慎從1.7米的腳手架處跌落，造成嚴(yán)重顱腦損傷，其后五個(gè)月，鄧某經(jīng)多次手術(shù)治療，出院診斷為“植物人”“全身癱瘓”。經(jīng)居家護(hù)理兩個(gè)月后，鄧某不幸身故。鑒定意見指出，鄧某死亡原因不排除系嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)感染死亡。
鄧某家屬起訴要求保險(xiǎn)公司賠償意外身故保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司辯稱，依照保險(xiǎn)合同約定，鄧某身故時(shí)間距意外事故發(fā)生之日已超過180天，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
一審法院認(rèn)定事故原因與死亡結(jié)果之間因果關(guān)系成立，判決保險(xiǎn)公司向鄧某繼承人賠付保險(xiǎn)金55萬元。
保險(xiǎn)公司不服，上訴至上海金融法院。
上海金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，對(duì)爭議保險(xiǎn)條款的理解，應(yīng)當(dāng)基于保險(xiǎn)合同條款的整體性，結(jié)合事故原因、保險(xiǎn)合同的磋商過程及履行情況等因素予以綜合評(píng)判，而不得單一以約定的期間作為近因原則（近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。
本案中，被保險(xiǎn)人鄧某的死亡時(shí)間雖然自意外事故發(fā)生之日起超過保險(xiǎn)合同約定的180天，但事故發(fā)生后鄧某診療情況具有持續(xù)性，意外摔傷導(dǎo)致的顱腦損傷呈進(jìn)行性加重是其死亡的直接原因，保險(xiǎn)公司未能舉證證明存在其他影響鄧某死亡的發(fā)生或造成因果關(guān)系中斷的介入因素，故一審法院認(rèn)定意外事故與鄧某死亡之間具有因果關(guān)系并無不當(dāng)，判決駁回上訴，維持原判。
如何看待“180日”期間約定的合理性？
上海金融法院綜合審判三庭庭長、二級(jí)高級(jí)法官王鑫介紹，從保險(xiǎn)公司的日常經(jīng)營看，保險(xiǎn)公司基于精算法則，設(shè)置180日的期間限制保險(xiǎn)合同條款，系為降低其他因素介入導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故可能性的存在，克服其對(duì)承保意外事件與身故結(jié)果之間因果關(guān)系初步識(shí)別的影響，以便保險(xiǎn)活動(dòng)的高效開展，具有一定的正當(dāng)性。然而，保險(xiǎn)公司將爭議保險(xiǎn)條款理解為超過意外事故發(fā)生之日起180日的身故一律不予理賠，將導(dǎo)致從主觀上人為否定意外事故與身故結(jié)果之間的因果關(guān)系，從而否定了近因原則的客觀性，不符合公平原則和誠信原則，也與保險(xiǎn)近因原則的保護(hù)目的背道而馳。
近因原則的客觀性，更應(yīng)從因果關(guān)系的本質(zhì)上判斷。爭議保險(xiǎn)條款僅僅從時(shí)間維度、將意外事故的發(fā)生與死亡結(jié)果之間在因果關(guān)系上做了簡單的切割，但時(shí)間上的判斷不足以充分體現(xiàn)因果間的必然聯(lián)系。如果被保險(xiǎn)人能夠舉證證明因果關(guān)系存在，則仍應(yīng)認(rèn)定意外事故與身故結(jié)果之間的因果關(guān)系成立。
王鑫表示，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療急救技術(shù)、生命維持設(shè)備等升級(jí)進(jìn)步，遭受嚴(yán)重意外事故的危重患者因救治得以生還的可能性得到了極大提升。盡力救治患者、延長家人生命是夫妻相濡以沫、子女慈烏反哺的樸素心愿，亦是社會(huì)主義核心價(jià)值觀在家庭單位中的具體體現(xiàn)，若因此反而導(dǎo)致被保險(xiǎn)人或其繼承人因身故結(jié)果超事故發(fā)生之日起180日而遭到保險(xiǎn)拒賠，“人財(cái)兩空”的結(jié)局難免挫傷人性善念，也可能導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在意外傷害后無法獲得及時(shí)救治，甚至發(fā)生二次損害等道德風(fēng)險(xiǎn)，不利于保護(hù)被保險(xiǎn)人生命權(quán)益，亦有違公序良俗。故對(duì)保險(xiǎn)條款含義的正確解釋，須秉持倡導(dǎo)良善風(fēng)尚的正確理念。
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