來(lái)源 | 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
作者 | 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心蔡華榮、江躍全
編輯 | 章樂(lè)
肺癌發(fā)病率及死亡率居高不下，是對(duì)人群健康和生命威脅較大的惡性腫瘤之一。雖然針對(duì)肺癌的治療方式日新月異，但手術(shù)仍然是肺癌治療的最重要方式之一。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，可能對(duì)患者的身體造成不同程度的影響。然而，圍手術(shù)期采取合理護(hù)理措施，對(duì)于肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)及減少并發(fā)癥極其重要。
肺癌手術(shù)傷口如何護(hù)理？
肺癌患者術(shù)后傷口的正確護(hù)理對(duì)促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防感染尤為重要。首先，每日查房關(guān)注傷口敷料情況，如敷料有無(wú)掉落、紗布是否干燥清潔、創(chuàng)口是否異常滲出、有無(wú)異味等，并定期予以傷口換藥。其次，需觀(guān)察患者有無(wú)發(fā)熱，檢查傷口部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、硬結(jié)或波動(dòng)感，觀(guān)察傷口有無(wú)滲血滲液。如果出現(xiàn)滲血滲液或者有膿液，建議及時(shí)行清創(chuàng)換藥。再次，術(shù)后傷口換藥時(shí)間大致為無(wú)菌切口3天—4天換藥、污染切口2天—3天換藥、感染傷口1天—2天換藥，具體以手術(shù)類(lèi)型和醫(yī)囑為準(zhǔn)。6周—8周以?xún)?nèi)出現(xiàn)傷口輕微的腫脹、瘙癢、疼痛及麻木是術(shù)后的正常表現(xiàn)，避免劇烈活動(dòng)，注意手術(shù)部位保暖，以促進(jìn)傷口愈合。最后，保證飲食營(yíng)養(yǎng)充足，利于傷口組織修復(fù)。
肺癌患者術(shù)后需休息多長(zhǎng)時(shí)間？能做哪些日常活動(dòng)？
肺癌術(shù)后休養(yǎng)時(shí)間與患者的年齡、全身一般狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)前合并癥、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，個(gè)人對(duì)疼痛的耐受能力等多方面因素有關(guān)。肺癌患者出院后的體能及呼吸功能是一個(gè)逐漸恢復(fù)的過(guò)程，因此能做的日常活動(dòng)主要依據(jù)恢復(fù)情況而定，沒(méi)有特別的限制。一般來(lái)說(shuō)，出院時(shí)生活可以自理的患者，休息1周—2周，體力會(huì)逐漸恢復(fù)，一般腦力為主的工作如辦公室工作可以完成。休息1月后，比較輕的體力工作可以完成，如家務(wù)工作，出差坐飛機(jī)等一般也都不會(huì)受到影響。休息3月后，一般的體力工作都可以勝任。休息半年后，除非復(fù)查有異常或者身體本身有問(wèn)題，工作可以不做特別限制�？傮w來(lái)說(shuō)，前期建議做一些簡(jiǎn)單的日�；顒�(dòng)，如散步、聚餐、聊天等，然后可以逐漸增加一些休閑運(yùn)動(dòng)，如跳繩、釣魚(yú)、踢毽子、跳舞、健身等，以體不感覺(jué)疲憊、心肺功能可以承受為標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)場(chǎng)地盡可能選擇空氣流通的場(chǎng)所。
肺癌患者術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？
肺癌術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練主要包括兩個(gè)方面。一是呼吸功能訓(xùn)練。肺癌術(shù)后，患者可能有不同程度的肺功能減退，進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練有助于肺功能的恢復(fù)，在術(shù)后早期（醫(yī)院內(nèi)）可以采取腹式呼吸、吹氣球等方式鍛煉呼吸功能，后面可以進(jìn)行散步、慢走，在身體允許的情況下逐步增加運(yùn)動(dòng)量，如騎自行車(chē)、游泳、跑步等有氧運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練需要堅(jiān)持不懈，循序漸進(jìn)，每次訓(xùn)練以自己感到有點(diǎn)累但通過(guò)休息身體可以快速恢復(fù)為準(zhǔn)。二是手術(shù)側(cè)上肢功能訓(xùn)練。肺癌手術(shù)可能破壞切口周?chē)难苌窠?jīng)肌肉，使部分患者出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮。正確科學(xué)地進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉，有助于肢體水腫消退及手術(shù)部位皮膚淺感覺(jué)的恢復(fù)，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度，最大限度恢復(fù)生活自理能力。一般術(shù)后胸引流管拔除后就可以開(kāi)始上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，家屬可以協(xié)助完成。訓(xùn)練的動(dòng)作包括肩關(guān)節(jié)的上舉、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，肩胛骨的上升、內(nèi)縮、外移、旋轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力受限的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作每次訓(xùn)練3分鐘—5分鐘，每天3次—4次，可以在墻上劃線(xiàn)做標(biāo)識(shí)，每次鍛煉位置要與上次持平或者超出。
肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)胸壁麻木、疼痛怎么辦？
肺癌開(kāi)胸或腔鏡術(shù)后可能出現(xiàn)切口慢性疼痛，發(fā)生率約5%—65%，一般會(huì)持續(xù)3個(gè)月以上，50%的患者術(shù)后2年仍有疼痛，30%的患者疼痛可持續(xù)4年—5年，部分女性、性格焦慮或敏感的人群更易出現(xiàn)。表現(xiàn)為手術(shù)切口已經(jīng)愈合而切口部位疼痛癥狀持續(xù)存在，或?yàn)檠匦夭壳锌诩扒胺匠拾雸A形分布麻木、緊繃感，如同繃帶纏著或石頭壓著，或?yàn)槌掷m(xù)性鈍痛或燒灼感，也可能表現(xiàn)為局部皮膚異常敏感，衣服接觸或拂過(guò)都會(huì)有刺痛感，常伴有手術(shù)同側(cè)肩部疼痛。這些癥狀可能會(huì)因咳嗽、肢體活動(dòng)、情緒起伏、天氣變化而加重。出現(xiàn)慢性疼痛的最主要原因是手術(shù)直接導(dǎo)致的切口炎性反應(yīng)或神經(jīng)損傷，尤其是開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)胸壁麻木、慢性疼痛難以避免。一旦出現(xiàn)，患者首先要在心理上保持積極樂(lè)觀(guān)的態(tài)度，勇敢去面對(duì)和戰(zhàn)勝它。其次，經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估后可以選擇以下治療方案：
1.口服鎮(zhèn)痛藥物；
2.鎮(zhèn)靜安神藥物；
3.外用貼劑止痛；
4.針灸和局部護(hù)理；
5.手術(shù)治療。
最后，約有4％的患者會(huì)出現(xiàn)重度疼痛，疼痛程度及頻率嚴(yán)重影響其睡眠和日常生活，可行肋間神經(jīng)阻滯甚至手術(shù)切除肋間神經(jīng)，阻斷異常放電的痛覺(jué)傳導(dǎo)。
肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液怎么辦？
肺癌術(shù)后會(huì)常規(guī)留置胸腔引流管，引流出創(chuàng)面的滲液；當(dāng)患者胸腔引流液不多或顏色很淡時(shí)，會(huì)考慮拔除胸腔引流管，以加快患者術(shù)后恢復(fù)；但有部分患者，拔除胸腔引流管后，胸腔內(nèi)仍然會(huì)有積液，即胸腔積液，俗稱(chēng)胸水。拔管后還會(huì)有積液的原因包括：
1.可能是胸腔本身就存有積液，只是無(wú)法從引流管引出而已，如積液在后背部，患者活動(dòng)少，造成后方的積液無(wú)法從前方的引流管引出；
2.由于患者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥，引起的漏出性胸腔積液；
3.還有存在肺不張的患者，拔除胸腔引流管后，肺無(wú)法與胸壁貼合，形成殘腔，殘腔是一個(gè)負(fù)壓的環(huán)境，勢(shì)必會(huì)形成積液填充。所以術(shù)后常鼓勵(lì)患者多咳嗽，避免肺不張的同時(shí)也可以減少胸腔積液的產(chǎn)生。如果積液不多，往往不用特殊處理，可自然吸收；如果積液量比較多，且患者合并有發(fā)熱等不適，可行胸腔穿刺引出胸腔積液（也就是再次安裝胸腔引流管）。
肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽咳痰、痰液潴留、肺不張或肺部感染怎么辦？
肺癌患者術(shù)后，因?yàn)闅夤芑蛑夤莛つp傷，手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)，局部胸腔積液刺激等原因，在數(shù)月內(nèi)會(huì)反復(fù)咳嗽，一般為干咳，通常不用處理或者嚴(yán)重者口服一些止咳藥，等待機(jī)體恢復(fù)。術(shù)中，會(huì)有多次的肺萎陷復(fù)張，而且術(shù)中卵圓鉗對(duì)健康肺組織的牽拉會(huì)造成液體滲出，滲入肺泡腔就形成了痰液。如果是單純的痰多，為白色泡沫痰或黏液痰，盡量咳出來(lái)即可；如果痰液比較黏稠，可以用一些祛痰的藥物，如氨溴索片或者給予霧化治療幫助痰液咳出�？忍敌Ч患褧�(huì)造成痰液潴留，堵塞支氣管引起復(fù)張的肺再次出現(xiàn)不張，導(dǎo)致肺不張。此外，術(shù)后咳痰效果不佳也會(huì)加劇細(xì)菌的繁殖，加重肺部感染。所以肺感染與肺不張是相輔相成的，肺不張會(huì)引起肺感染，肺感染產(chǎn)生更多的滲出進(jìn)一步加重肺不張。所以肺癌患者術(shù)后加強(qiáng)咳嗽咳痰、多深呼吸、多吹氣球、勤拍背有助于康復(fù)。如果患者出現(xiàn)咳膿痰或者合并發(fā)熱等情況，要考慮肺部感染的可能，建議及時(shí)到醫(yī)院就診。
肺癌患者術(shù)后發(fā)生咯血、肺氣腫怎么辦？
肺癌手術(shù)需切除肺葉或者部分肺葉組織，剩余的肺會(huì)膨脹填滿(mǎn)切除肺的空腔，出現(xiàn)代償性肺過(guò)度充氣，這是正常的生理過(guò)程，無(wú)須處理。此外，因切除肺組織形成的創(chuàng)面出血經(jīng)支氣管、氣管咳出，在使用止血藥或者機(jī)體的凝血機(jī)制啟動(dòng)后通常會(huì)很快好轉(zhuǎn)。患者出院后有可能會(huì)再次出血、咯血，此時(shí)應(yīng)首先觀(guān)察痰液的顏色。如果是暗紅色的陳舊性血塊，一般是積在肺內(nèi)的血塊慢慢咳出來(lái)了，可以不用處理。如果是比較新鮮的血性痰液，有可能是肺切面創(chuàng)面被撕裂。其次，觀(guān)察出血量多少。如果咯血量少，如一天只有2口—3口血痰，總量20 毫升以?xún)?nèi)，可以繼續(xù)觀(guān)察或者口服云南白藥治療；如果咯血量比較大，一次性咯血50 毫升以上或者一天咯血總量超過(guò)200 毫升，需要立即到醫(yī)院進(jìn)行治療。
肺癌患者術(shù)后氣短怎么辦？
因?yàn)榉伟┦中g(shù)要切除部分肺組織，切開(kāi)肋間肌，加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后肺炎性滲出等多種因素影響，必然導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能降低。患者術(shù)后稍微多走一會(huì)兒或者上一層樓都?xì)舛�、喘不上氣，這是正�，F(xiàn)象，一般半年左右會(huì)逐漸恢復(fù)到接近術(shù)前水平，不需要特殊處理。平時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，前期做一些自己可以承受的康復(fù)訓(xùn)練，如散步、打太極拳，以感到略有點(diǎn)累為標(biāo)準(zhǔn)，再循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量。但如果氣短狀況突然加重，需要馬上到醫(yī)院就診查明病因。
肺癌患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓怎么辦？
肺癌患者術(shù)后初期，可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)凝血功能改變，患者血液處于高凝狀態(tài)，加上術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易引起下肢靜脈血栓。根據(jù)下肢靜脈血栓發(fā)生的位置和程度，癥狀會(huì)有所不同，淺靜脈血栓多表現(xiàn)為沿靜脈走向部位疼痛、發(fā)紅，局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀壓痛區(qū)；深靜脈血栓常表現(xiàn)為單側(cè)下肢突發(fā)腫脹，發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以上的深靜脈血栓會(huì)有肢體疼痛，明顯腫脹，淺靜脈曲張，嚴(yán)重的深靜脈血栓可能出現(xiàn)皮膚青紫，局部皮膚溫度降低，組織壞死。出現(xiàn)下肢靜脈血栓后應(yīng)立即到醫(yī)院就診，臥床休息2周以上，根據(jù)嚴(yán)重程度采取抗凝、溶栓或者手術(shù)治療。最重要的還是血栓預(yù)防，術(shù)后盡早下地活動(dòng)，可以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)的腿部運(yùn)動(dòng)或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（對(duì)于病情嚴(yán)重，活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床休息的患者，建議使用機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）；術(shù)后患者應(yīng)多飲水，避免脫水情況發(fā)生；如果出院時(shí)血栓評(píng)估屬于中高危，可以繼續(xù)口服一段時(shí)間的抗凝藥物減少下肢靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞怎么辦？
肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞多由下肢靜脈血栓脫落引起。根據(jù)栓子的大小和栓塞部位不同，表現(xiàn)癥狀和風(fēng)險(xiǎn)程度也不同。輕微者可能沒(méi)有癥狀，患者只是在復(fù)查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有肺栓塞；較重者可能出現(xiàn)胸痛、氣促、呼吸困難；嚴(yán)重者可能呼吸衰竭、休克，甚至死亡。患者出院后如果突發(fā)劇烈胸痛、氣促或呼吸困難，甚至出現(xiàn)昏迷等，需要立即到醫(yī)院就診。肺栓塞重在預(yù)防，尤其需要預(yù)防下肢靜脈血栓，一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，應(yīng)盡快到醫(yī)院采取規(guī)范、有效的治療。
肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺怎么辦？
支氣管胸膜瘺是指支氣管與胸膜腔之間形成異常通道，肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺主要原因有創(chuàng)傷、感染及組織愈合能力差等因素。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕鄰近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。早期主要有嚴(yán)重胸悶、氣促、心悸等張力性氣胸表現(xiàn)，或典型的刺激性咳嗽、咳膿痰、高熱、胸痛。肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率為0.2%—20%；一旦發(fā)生，死亡率可高達(dá)15%—71.2%。因此，術(shù)后發(fā)熱、胸痛、咳膿痰的患者須盡快就診，行胸部CT或胸片檢查，支氣管胸膜瘺CT或胸片可發(fā)現(xiàn)液、氣胸征象。支氣管胸膜瘺一旦確診，應(yīng)盡早覆膜內(nèi)支架封堵治療。越早發(fā)現(xiàn)越容易愈合，越早診斷，胸膜腔感染越輕，患者一般情況越好，瘺口愈合的可能性就越大。
肺癌患者術(shù)后如何進(jìn)行復(fù)查？
肺癌患者術(shù)后第一次復(fù)查通常在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，主要目的是觀(guān)察術(shù)后恢復(fù)情況，是否還有胸腔積液，以及肺部炎癥、肺復(fù)張情況等，同時(shí)也留存基線(xiàn)檢查結(jié)果方便后期復(fù)查參考。接下來(lái)復(fù)查的目的主要是確定有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，一般前4年每半年復(fù)查一次，4年后每年復(fù)查一次。針對(duì)部分中偏晚期或者腫瘤惡性程度高、有高危因素的患者，前2年建議每3個(gè)月復(fù)查一次。常規(guī)復(fù)查的項(xiàng)目包括胸部CT、上腹部彩超或CT、肺癌標(biāo)志物、頸部淋巴結(jié)彩超、頭顱磁共振、骨掃描等，其中胸部CT是每次必查項(xiàng)目。每年可以考慮做一次全套檢查，另外如果出現(xiàn)其他癥狀，建議行針對(duì)性檢查。
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