隨著幽門螺桿菌對常用抗菌藥物的耐藥，三聯(lián)療法逐漸被質子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+2 種抗菌藥物所代替。目前用于清除幽門螺桿菌的抗菌藥物主要有阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星 6 種。
我國幽門螺桿菌對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹諾酮類）的耐藥率呈上升趨勢，近些年報道的幽門螺桿菌原發(fā)耐藥率克拉霉素為 20%～50%，甲硝唑為 40%～70%，左氧氟沙星為 20%～50%。
與上述 3 種抗菌藥物高耐藥率相反，目前我國幽門螺桿菌對阿莫西林（0%～5%）、四環(huán)素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～1%）的耐藥率仍很低。目前應用這些抗菌藥物根除幽門螺桿菌尚不需要顧慮是否耐藥。即使初次治療失敗后仍可應用。
經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由 PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑組成，這一方案最早確立于 1995 年，較標準的克拉霉素三聯(lián)方案確立還要早（1996 年）。由于后者療效高、服用藥物少和不良反應率低，因此很快就替代前者作為一線方案。但隨著克拉霉素耐藥率上升，三聯(lián)療法療效不斷下降，人們重新開始重視經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法。
我國結合國內(nèi)外最新相關研究拓展了鉍劑四聯(lián)方案，在第 4 次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告中已推薦了包括經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案在內(nèi)的 5 種方案。
此后，我國的研究又拓展了 2 種鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素）。這些方案的組成、藥物劑量和用法見下表。這些方案的根除率均可達到 85%～94%，極大多數(shù)研究采用了 14 d 療程，含甲硝唑方案中的甲硝唑劑量為 1600 mg/d。
注：標準劑量（質子泵抑制劑＋鉍劑；2 次/d，餐前 0.5ｈ口服）＋2 種抗菌藥物（餐后口服）。標準劑量質子泵抑制劑為艾司奧美拉唑 20ｍｇ、雷貝拉唑 10 ｍｇ（或 20 ｍｇ）、奧美拉唑 20 ｍｇ、蘭索拉唑 30ｍｇ、潘托拉唑 40ｍｇ、艾普拉唑 5ｍｇ，以上選一；標準劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀 220ｍｇ（果膠鉍標準劑量待確定）
01
初次治療不推薦使用左氧氟沙星
經(jīng)驗治療推薦了 7 種鉍劑四聯(lián)方案，除含左氧氟沙星的方案（作為補救治療備選）外，方案不分一線和二線。所有方案中均含有 PPI 和鉍劑，因此選擇方案就是選擇抗菌藥物組合。
初次治療可選擇 6 種方案（不選含左氧氟沙星方案）；初次治療失敗后，補救治療避免選擇已用過的方案，可選含左氧氟沙星方案，因此仍有 6 種方案可供選擇。克拉霉素和左氧氟沙星應避免重復使用。重復應用甲硝唑需優(yōu)化劑量（甲硝唑增加至 1 600 mg/d）， 如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應再次使用。上述方案選擇原則也適用于第 2 次補救治療。
02
四聯(lián)療法的應用療程
推薦的 7 種經(jīng)驗治療方案的臨床試驗均采用了 14 d 療程， 根除率>90%。因此盡可能將療程延長至 14d 應該是合適的選擇。但如果能夠證實當?shù)啬承┓桨?10 d 療程的根除率接近或達到 90%，則仍可選擇 10 d 療程。
03
青霉素過敏者的治療方法
青霉素過敏者可用耐藥率低的四環(huán)素替代阿莫西林。①四環(huán)素+甲硝唑；②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；四環(huán)素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到推薦，與左氧氟沙星的組合也被證實有效。
難以獲得四環(huán)素或四環(huán)素有禁忌時，可選擇其他抗菌藥物組合方案，④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。
04
益生菌使用
益生菌種類多，應用劑量不一，與根除幽門螺桿菌治療聯(lián)合用藥方法也未統(tǒng)一（根除治療前、后或同時服用)。目前益生菌在根除 幽門螺桿菌治療中的輔助作用尚有爭議，相關 Meta 分析得出不同結論。 某些益生菌可減輕根除幽門螺桿菌治療的胃 腸道不良反應少有爭議，但是否可提高幽門螺桿菌根除率治療則尚需更多設計良好的研究證實。
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