近日，JACC發(fā)表的一篇綜述總結(jié)了接受心臟電生理治療和介入手術(shù)患者的抗栓治療策略。
該文指出，這些心臟手術(shù)或操作通�？稍诓恢袛啵ɑ騼H短暫中斷）口服抗凝藥的情況下安全進(jìn)行�？诜鼓幙膳c單個(gè)抗血小板藥物聯(lián)用，適用于接受冠脈介入治療（PCI）的房顫患者。
作者指出，截至目前，各學(xué)會(huì)公布的指南和共識(shí)像迷宮一樣，導(dǎo)致各種心臟介入操作圍術(shù)期抗栓治療時(shí)機(jī)、劑量、聯(lián)用方案的選擇變得越來(lái)越模糊。
因此，需要在同一份文件中提供快速的循證實(shí)用總結(jié)，來(lái)指導(dǎo)繁忙的臨床醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生進(jìn)行日常實(shí)踐。
房顫導(dǎo)管消融的抗凝策略
1、圍術(shù)期
對(duì)于接受房顫消融并接受華法林或新型口服抗凝藥治療的患者，應(yīng)在不中斷口服抗凝治療的情況下進(jìn)行導(dǎo)管消融（Ⅰ，A） 。
對(duì)于符合條件的患者（如無(wú)機(jī)械瓣、血栓形成傾向或其他明確的華法林適應(yīng)證的患者），不中斷新型口服抗凝藥應(yīng)是首選策略（Ⅰ，A）。
2、術(shù)中
在開(kāi)通股靜脈入路后、房間隔穿刺前，應(yīng)使用普通肝素，以降低血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)。穿刺房間隔后，需要額外使用普通肝素，促使活化凝血時(shí)間維持在300~400 s（Ⅰ，B）。
拔鞘管前應(yīng)用魚(yú)精蛋白是合理的，以充分止血（Ⅱa，B）。
3、術(shù)后
度過(guò)消融后的空白期（即2~3個(gè)月）后，決定是否繼續(xù)使用口服抗凝藥，應(yīng)主要基于CHA2DS2-VASc評(píng)分，而不是消融成功/失�。á�，C）。
對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如男性CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、女性≥3分），推薦繼續(xù)使用口服抗凝藥（Ⅰ，C），且新型口服抗凝藥應(yīng)優(yōu)于華法林。
對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)（如既往不明或無(wú)法控制來(lái)源的出血、已知出血障礙）和血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)（如CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）患者，左心耳封堵可考慮作為口服抗凝藥的替代方案（Ⅱb，B）。
4、特殊情況
（1）老年患者
對(duì)于接受房顫消融的老年患者，應(yīng)考慮不中斷口服抗凝藥，以降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
對(duì)于沒(méi)有華法林明確適應(yīng)證如有機(jī)械瓣的老年患者（>75歲），新型口服抗凝藥，特別是阿哌沙班，應(yīng)考慮作為首選治療（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加且長(zhǎng)期使用口服抗凝藥時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者，可考慮左心耳封堵治療（Ⅱb，B）。
（2）慢性腎臟病患者
房顫消融術(shù)后2~3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)考慮使用口服抗凝藥，以降低慢性腎臟病患者圍術(shù)期中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。2個(gè)月后是否繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥，應(yīng)基于血栓栓塞/出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡（Ⅰ，C）。
對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分較高（男性≥2分、女性≥3分）、合并終末期慢性腎臟�。◆宄�<15 ml/min）或接受透析治療的房顫患者，給予阿哌沙班可能是合理的（Ⅱb，B）。
（3）左心耳電隔離
無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，接受左心耳電隔離治療的患者都應(yīng)終生應(yīng)用治療劑量的口服抗凝藥（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
對(duì)于接受左心耳電隔離且不適合終生應(yīng)用口服抗凝藥（如高出血風(fēng)險(xiǎn)）的患者，左心耳封堵可考慮作為預(yù)防血栓栓塞事件的合理替代方案（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
左心耳封堵圍術(shù)期抗凝策略
對(duì)于使用心內(nèi)膜裝置進(jìn)行左心耳封堵的患者，建議應(yīng)用普通肝素，以促使活化凝血時(shí)間達(dá)到300 s（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于接受左心耳封堵治療的患者，應(yīng)平衡血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。采用WATCHMAN封堵器進(jìn)行左心耳封堵45天后，治療方案包括6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療或口服抗凝藥+阿司匹林。對(duì)于后一種策略，如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖或CT證實(shí)左心耳已封堵，應(yīng)停用口服抗凝藥，然后進(jìn)行6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療，然后長(zhǎng)期服用阿司匹林（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。近期的證據(jù)支持左心耳封堵成功后短期應(yīng)用半劑量新型口服抗凝藥（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
LARIAT封堵器術(shù)后不需要應(yīng)用口服抗凝藥。使用 Amulet封堵器進(jìn)行左心耳封堵后，一般推薦使用雙聯(lián)抗血小板治療（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
心臟復(fù)律圍術(shù)期管理
對(duì)于房顫發(fā)作>48小時(shí)的患者，在心臟復(fù)律前應(yīng)考慮至少3周的口服抗凝藥治療（Ⅰ，B）。或者，在心臟復(fù)律前行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，以排除心房血栓（Ⅱa，B）。
對(duì)于房顫發(fā)作≤48小時(shí)的患者，心臟復(fù)律可在血栓栓塞事件低風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行（Ⅱa，B）。然而，對(duì)于被認(rèn)為是血栓栓塞事件高風(fēng)險(xiǎn)的早發(fā)房顫患者（即CHADS2評(píng)分>1分的患者，房顫發(fā)作<12小時(shí)及有近期中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作史，或房顫發(fā)作12~48小時(shí)），在充分應(yīng)用口服抗凝藥或經(jīng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除左心耳血栓3周后，可延遲轉(zhuǎn)復(fù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。
對(duì)于接受轉(zhuǎn)復(fù)的房顫患者，推薦應(yīng)用至少與華法林療效和安全性相似的新型口服抗凝藥（Ⅰ，A）。
心臟復(fù)律后，無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分和房顫持續(xù)時(shí)間如何，所有患者應(yīng)短期（4周）應(yīng)用口服抗凝藥（Ⅰ，B）。然而，對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≤24小時(shí)且血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很低的患者（CHA2DS2-VASc評(píng)分男性0分或女性1分），可省略轉(zhuǎn)復(fù)后4周的口服抗凝藥治療（Ⅱb，B或C）。
上述4周后，應(yīng)基于CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否繼續(xù)口服抗凝藥（Ⅰ，B或C）。如CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥1分、女性≥2分，應(yīng)考慮終生應(yīng)用口服抗凝藥（Ⅱa，B）；如CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分、女性≥3分，絕對(duì)推薦終生應(yīng)用口服抗凝藥（Ⅰ，A）。
室速消融圍術(shù)期抗凝策略
對(duì)于接受右室導(dǎo)管消融術(shù)的患者，除非存在其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素，否則術(shù)中不強(qiáng)制進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，C）。
對(duì)于接受左室消融術(shù)的患者，應(yīng)考慮術(shù)中應(yīng)用普通肝素，以促使活化凝血時(shí)間達(dá)到250~350 s（Ⅰ，B）。
對(duì)于接受心內(nèi)外膜（endoepicardial）左室消融術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)中輸注肝素前開(kāi)通心外膜入路，或在開(kāi)通心外膜入路前可考慮使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素（Ⅱa，C）。
無(wú)論室速消融部位在哪，對(duì)于既往有口服抗凝藥適應(yīng)證的患者，應(yīng)考慮不中斷或最低限度中斷的策略，如無(wú)禁忌證，應(yīng)在術(shù)后4~6小時(shí)恢復(fù)應(yīng)用口服抗凝藥（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)、既往有口服抗凝藥適應(yīng)證、接受心外膜消融術(shù)的患者，可在采用不中斷或最低限度中斷的口服抗凝藥策略下考慮開(kāi)通心外膜通路（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于既往無(wú)口服抗凝藥適應(yīng)證、接受左室消融的患者，消融后可考慮應(yīng)用4周的口服抗凝藥（最好是新型口服抗凝藥），以降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
消融左側(cè)輔助通路和局灶性房速時(shí)的抗凝治療
在消融過(guò)程中，建議應(yīng)用普通肝素，目標(biāo)激活凝血時(shí)間為300 s（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
在局部消融左側(cè)輔助通路或房速后，除非有其他適應(yīng)證，否則不建議用口服抗凝藥或阿司匹林（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
心臟裝置植入術(shù)圍術(shù)期抗凝策略
對(duì)于血栓栓塞事件高風(fēng)險(xiǎn)患者，不中斷口服抗凝藥應(yīng)該是接受心血管植入型電子裝置（CIED）植入術(shù)的患者的首選治療策略（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。在接受CIED植入術(shù)的其他患者中，對(duì)于接受肝素橋接的患者，最低限度中斷口服抗凝藥或中斷口服抗凝藥而不進(jìn)行肝素橋接可考慮作為不中斷口服抗凝藥的替代方案（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于接受華法林治療的患者，手術(shù)當(dāng)天INR應(yīng)低于處方治療范圍的上限（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
新型口服抗凝藥的最低限度中斷策略是在手術(shù)前一天早晨服用最后一次，術(shù)后12~24小時(shí)重新應(yīng)用，可與不中斷策略一樣安全（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
在所有患者中，肝素橋接治療與圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此在植入CIED時(shí)不應(yīng)考慮進(jìn)行肝素橋接治療（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
TAVR抗凝策略
對(duì)于接受TAVR治療的患者，除非存在其他雙聯(lián)抗血小板治療適應(yīng)證，否則不建議使用雙聯(lián)抗血小板治療進(jìn)行預(yù)處理（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于接受TAVR治療且既往有口服抗凝藥適應(yīng)證的患者，圍術(shù)期應(yīng)考慮采用最低限度中斷或不中斷的策略。對(duì)于缺血高風(fēng)險(xiǎn)或PCI術(shù)后患者，可考慮口服抗凝藥聯(lián)合單藥抗血小板治療（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于接受TAVR且有口服抗凝藥有明確適應(yīng)證的患者，新型口服抗凝藥（特別是阿哌沙班而非艾多沙班）應(yīng)優(yōu)于華法林（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于既往無(wú)口服抗凝藥適應(yīng)證、接受TAVR且無(wú)其他雙聯(lián)抗血小板治療適應(yīng)證的患者，應(yīng)使用單藥抗血小板治療（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
在TAVR手術(shù)期間，應(yīng)給予普通肝素以促使活化凝血時(shí)間達(dá)到250~300 s的目標(biāo)。為防止心血管入路穿刺部位并發(fā)癥和出血，可在關(guān)閉入路前使用硫酸魚(yú)精蛋白來(lái)逆轉(zhuǎn)抗凝治療（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
房顫患者接受PCI時(shí)的抗凝策略
對(duì)于有口服抗凝藥適應(yīng)證、接受PCI的患者，推薦應(yīng)用口服抗凝藥聯(lián)合P2Y12抑制劑（最好是氯吡格雷）。治療療程應(yīng)根據(jù)PCI類型和臨床情況個(gè)體化考量（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于有口服抗凝藥適應(yīng)證、而無(wú)華法林明確適應(yīng)證的患者，新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于PCI術(shù)后缺血高風(fēng)險(xiǎn)（如急性冠脈綜合征）患者，應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療（最好用新型口服抗凝藥），最長(zhǎng)可用30天。新型口服抗凝藥（優(yōu)選達(dá)比加群）聯(lián)合替格瑞洛可能是合適的（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
盡管PCI術(shù)后12個(gè)月后應(yīng)停用氯吡格雷，但對(duì)于血栓栓塞事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服抗凝藥+P2Y12抑制劑可無(wú)限期地繼續(xù)應(yīng)用（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。
二尖瓣和三尖瓣介入治療的抗凝策略
在經(jīng)皮二尖瓣手術(shù)過(guò)程中，建議術(shù)中使用普通肝素抗凝，以促使活化凝血時(shí)間達(dá)到>250 s（專家意見(jiàn)或C級(jí)證據(jù)）。術(shù)后可考慮用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素。
經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)后，對(duì)于既往無(wú)口服抗凝藥適應(yīng)證的患者，建議雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月。對(duì)于口服抗凝藥明確適應(yīng)證的患者，術(shù)后可考慮長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝藥（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
為了與二尖瓣人工生物瓣膜外科置換手術(shù)一致，經(jīng)皮二尖瓣置換術(shù)后，建議應(yīng)用華法林3~6個(gè)月（目標(biāo)INR 2.5），以降低早期的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，然后長(zhǎng)期用阿司匹林（Ⅱa，B）。類似的建議適用于經(jīng)皮三尖瓣介入治療。
來(lái)源：Antithrombotic Therapy for Patients Undergoing Cardiac Electrophysiological and Interventional Procedures: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(1): 82-108.
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